Knappe goder – vanskelige valg ved dyr teknologi

Tom Sundar Om forfatteren
Artikkel

– Det er lite som taler for at Norge bør være i front for å ta i bruk nye medisinske metoder og teknologi, sier Idar Magne Holme, leder for Nasjonalt råd for prioriteringer i helsevesenet. – Våre miljøer er små og pasientgrunnlaget ofte lite. Det innebærer at andre kan ha bedre forutsetninger enn oss for å stå for slik utprøvning. Dessuten er første generasjon av avansert medisinsk teknisk utstyr langt dyrere og ofte av dårligere kvalitet enn utstyr som kommer senere.

Trenger portvaktordning

Kraftsalven som Holme kom med under en konferanse i Oslo i april, har vakt til dels skarpe reaksjoner blant forskere og leger.

Temaet for konferansen, som ble arrangert av Senter for medisinsk metodevurdering, var varsling og vurdering av nye metoder i helsevesenet. Overfor Tidsskriftet hevder lederen for Nasjonalt råd at han likevel ikke har til hensikt å si at norsk medisinsk forskning ikke skal være i forskningsfronten.

– Poenget mitt er at det er mange hensyn å ta, og at det er mange interessegrupper som ønsker å påvirke utviklingen. Det er ikke vanskelig å skjønne at det er slik, det gjelder tross alt spørsmålet om livskvalitet og helse for den enkelte innbygger i Norge. Derfor blir det også reist spørsmål av både faglig og politisk karakter, fremhever Holme.

Han tar til orde for det han kaller en portvaktordning som vurderer hvorvidt, hvordan og når nye metoder skal tas i bruk.

– I prioriteringsspørsmål er det mange som ønsker å ha et ord med i laget. Et hovedprinsipp må være at før man vurderer å ta i bruk en ny metode, bør det foreligge bred internasjonal dokumentasjon av nytteverdien. Nasjonale instanser og fagmiljøer må videre prøve ut metodene før de blir tatt i bruk som standardprosedyre ved norske sykehus. Når helsevesenet tar i bruk nye metoder, bør det skje etter en grundig gjennomgang av kvalitet, nytte og kostnad. Her har Senter for medisinsk metodevurdering, Fagrådet for høyspesialisert somatisk medisin og andre referanseinstitusjoner en sentral portvaktrolle, mener Idar Magne Holme.

Ikke bare å vente

En av dem som føler seg provosert av Holmes uttalelser, er avdelingsoverlege og professor Finn Wisløff ved hematologisk avdeling ved Ullevål universitetssykehus.

– Vi kan ikke bare sitte og vente på internasjonale forskningsresultater, snarere tvert imot. Det er viktig å utnytte forskningspotensialet i Norge, og ofte helt nødvendig å gjennomføre uavhengige og uselekterte populasjonsbaserte studier. På en rekke fagområder har vi gode pasientmaterialer og muligheten til å innføre medisinsk teknologi under kontrollerte betingelser. Det vi ikke har, og som det haster med å etablere, er finansieringssystemer som gjør det mulig å investere i nye behandlingsmetoder som viser seg å ha høy nytteverdi. Dagens system med innsatsstyrt finansiering fungerer ikke for høyteknologisk medisin fordi det ikke dekker kostnadene ved behandlingene som tilbys, sier Wisløff.

Et eksempel fra hans eget fagfelt er tilbudet om høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS) til myelomatosepasienter under 60 år (1). I en nordisk populasjonsbasert studie har Wisløff og medarbeidere vist at median overlevelse for disse pasientene ble forlenget med halvannet år, og at livskvaliteten deres også ble bedre. HMAS er et av de største fremskrittene i behandlingen av myelomatose siden 1960-årene, og metoden er tatt rutinemessig i bruk ved alle regionsykehusene. Behandlingstilbudet er imidlertid svært dyrt, og det er nettopp i de helseøkonomiske betraktningene at hunden ligger begravd.

Nytt finansieringssystem

– Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte koster 300 000 kroner mer enn konvensjonell behandling med melfalan og prednison. På den annen side har nytte-kostnad-analysen gitt et akseptabelt resultat. Prisen for ett vunnet livskvalitetsjustert leveår er om lag 250 000 kroner, men blir lavere hvis vi reduserer antall sykehusdøgn og sløyfer vedlikeholdsbehandling med interferon. Erfaringene med HMAS viser at nytteverdien av nye behandlingsmetoder bør dokumenteres gjennom populasjonsbaserte studier med integrerte kostnads- og livskvalitetsanalyser, sier Finn Wisløff.

Tidligere ble HMAS finansiert ved en separat bevilgning fra Sosial- og helsedepartementet til utprøvende kreftbehandling, men siden 2000 har dette vært gitt som en øremerket del av det statlige regionsykehustilskuddet. Nå etterspør Wisløff og hans kolleger nye måter å finansiere høyteknologiske behandlingsmetoder på.

– Det er uhensiktsmessig å finansiere en så kostbar behandling som HMAS over ordinære rammebudsjetter. Det fører i så fall til at vi må fjerne behandlingstilbud til andre pasientgrupper.

– Hva mener du er løsningen?

– Utprøvende behandling bør finansieres ved særskilte bevilgninger til veldefinerte prosjekter. Hvis behandlingen viser seg å være kostnadseffektiv, bør den deretter skaffes økonomisk basis via innsatsstyrt finansiering og et eget DRG-system (diagnoserelatert gruppe-system). I det videre arbeidet med prioritering må vi diskutere kriteriene for at en metode skal sies å være kostnadseffektiv, og hvem som skal ha ansvaret for denne vurderingen, sier Ullevåls-legen.

Omfordelinger

Fagdirektør Trine Magnus i Helse Nord RHF sier seg enig med Finn Wisløff i at helsevesenet mangler et økonomisk system som gjør det mulig å ta i bruk ny behandling som er ferdig utprøvd og klar til å bli etablert som rutinetilbud.

– DRG-systemet er uegnet til å finansiere høyteknologisk behandling. Det vi trenger, er et fleksibelt system som stimulerer til forskningsinnsats og samtidig utnytter ressursene til beste for befolkningen. På regionalt nivå er det en stor utfordring å prioritere tjenester og fordele funksjoner når det er ressursknapphet. Virkeligheten er at hvert regionalt helseforetak har fått en sum fra staten sammen med et styringsdokument. For å fordele midlene, må vi nødvendigvis endre og omstrukturere, og det betyr at noen funksjoner må sentraliseres og andre desentraliseres.

– Hva blir prioriteringene styrt etter?

– Nasjonale, helsepolitiske mål må oppfylles, men prioriteringer må kunne baseres på uavhengig dokumentasjon av faglig kvalitet og kostnadseffektivitet. På dette området har blant annet Senter for medisinsk metodevurdering en sentral rolle, sier Trine Magnus.

Hun understreker at funksjonsfordeling ikke er det samme som å legge ned visse sykehus og la andre få blomstre, men det betyr at alle ikke kan gjøre alt.

– I Helse Nord har vi slått 12 sykehus sammen til fem foretak. Disse må organisere sin virksomhet og drift på en kostnadseffektiv måte samtidig som befolkningens helsetilbud blir opprettholdt.

– Men hvis et foretak går tom for penger?

– Da må styret ta konsekvensen og gå.

Prioriteringer i helsevesenet

Nasjonalt råd for prioriteringer i helsevesenet (2) gir råd til Helsedepartementet om prioritering innen områder som angår sykehustjenesten, spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Rådet tar opp spørsmål om prioritering av nye og etablerte tjenestetilbud og effektiv ressursutnyttelse. Andre aktuelle problemstillinger er pasientrettigheter og faglige og etiske spørsmål rundt innføring av nye behandlingsmetoder.

Anbefalte artikler