Artikkel
Til tross for store fremskritt i behandlingen av mange av våre vanligste lidelser, finnes en stor gruppe pasienter der symptomene forblir uavklarte og der behandlingsresultatene som regel er langt fra tilfredsstillende. Slike pasienter påtreffes innen forskjellige spesialiteter. Uklare smertetilstander, i stor grad utgående fra støtte- og bevegelsesapparatet, har vist sterk økning de siste tiårene, og sees hyppig innen fysikalsk medisin og delvis innen ortopedi og revmatologi. Også for øvrige spesialiteter er uspesifikke og uavklarte tilstander vanlige: nevrologi (f.eks. uspesifikk hodepine, kronisk tretthetssyndrom), urologi (interstitiell cystitt), gastroenterologi (ikke-ulcus dyspepsi) og kardiologi (ikke-kardiale brystsmerter).
Somatisering kan defineres som tendensen til å oppleve og kommunisere somatiske symptomer som ikke har patofysiologiske forklaringer (1). Det finnes i befolkningen et nærmest utømmelig reservoar av uspesifikke plager, de fleste forbigående. De fleste med slike symptomer viser en avventende holdning og lar være å søke hjelp (2), mens et mindretall kjennetegnes av hyppig kontakt med helsevesenet. Medikalisering av hverdagsproblemer og vektlegging av helserisiko kan tenkes å forklare at flere synes å søke hjelp for slike plager nå enn tidligere.
Det er betydelig symptomoverlapping mellom grupper av somatiseringslidelser, men hvilke faktorer symptomene attribueres til varierer (3). Nosologiske avgrensningsproblemer vanskeliggjør forskning på hyppighet, naturlig forløp og behandling (4). Somatiseringslidelser synes å være like hyppig i industrialiserte som i ikke-industrialiserte land (5), men uttrykksformene varierer (6). Forskjeller i sosial læring og aksept synes å påvirke både forekomst og symptomatologi (7).
Symptomer på jakt etter en diagnose
Symptomer på jakt etter en diagnose
Symptomer som ledd-/muskelsmerter, svimmelhet, hodepine, tretthet og hyppig vannlating har forekommet til alle tider og i alle samfunn. Det nye synes å være en tendens til selvdiagnostisering, attribusjon til bakenforliggende sykdom eller påvirkning og skepsis til forklaringer fra medisinske autoriteter (som heller ikke fungerer så autoritativt som før). Hos pasienter innlagt i sykehus utgjør uavklarte somatiske tilstander anslagsvis 20 – 25 %, og i allmennpraksis enda flere (8). Symptomene kan være utløst av psykososialt stress eller aktuell eller tidligere psykiatrisk lidelse, først og fremst angst og depresjon (9). Det er blitt hevdet at psykososiale problemer manifesterer seg betydelig hyppigere gjennom somatisering enn gjennom de vanlige psykologiske symptomer i allmennpraksis (10). Klinikeren bør imidlertid huske at somatiseringslidelser kan maskere organisk betingede tilstander.
Medisinhistorikere kan berette at somatiseringslidelser viser stor plastisitet over tid. Hvilke symptomer som blir godtatt som legitime grunner til fritak fra ansvar og forpliktelser, har skiftet med tidene. På slutten av 1800-tallet dominerte funksjonelle motoriske symptomer som paralyse, kramper og ufrivillige bevegelser, oftest hos yngre kvinner (11). Etter hvert som medisinsk kunnskap kunne ”avsløre” slike symptomer og dermed diskreditere dem i samfunnets øyne, svant epidemien raskt hen. Somatiseringslidelsene tilpasset seg de nye realiteter, skiftet ham så å si, og dreide fra og med den første verdenskrig over i tilstander dominert av smerter og tretthet. Denne type symptomer er på et vis mer sofistikerte enn 1800-tallets dissosiative forstyrrelser, og lar seg ikke i samme grad ”motbevise”.
Til tross for overgangen fra industri og landbruk til et servicedominert samfunn synes forekomsten av muskel- og skjelettlidelser å ha økt de siste tiår. Mens 15 % av de spurte i 1985 oppgav å ha muskel- og skjelettlidelser, var det økt til 26 % i 1995 (12). Det er hevdet at 80 % av alle konsultasjoner i primærhelsetjenesten i USA er smerterelaterte (7). Uførhet som følge av ryggsmerter har vist sterk økning i de fleste land. Mye tyder på at problemet mer er manglende mestring enn økt prevalens (13). Kronisk tretthet er et hyppig delsymptom hos somatiserende pasienter, og det er blitt knyttet til det postindustrielle samfunns vektlegging av konkurranse og effektivitet (14).
En biopsykososial modell
En biopsykososial modell
Den dualistiske oppdeling i somatiske og psykiske årsaker til sykdom og funksjonstap strekker ikke til for å forklare de ”nye” lidelser. Jo lenger et uforklarlig symptom har vart, desto større grunn er det til å lete etter vedlikeholdende faktorer knyttet til personlighet, psykiske forhold og miljø. Opplevelse og kommunikasjon av sykdom formes av personlighet, livserfaring og sosialt nettverk, og av mer overordnede samfunnsforhold, i samhandling med helseapparatet (15).
Alle opplever vi kroppslige fornemmelser av forskjellig art, og noen ganger er de ubehagelige og smertefulle. De fleste sensoriske impulser sorteres ut av vår oppmerksomhet fordi de oppleves som hverdagslige og ufarlige. Dersom tolkingen av et symptom endres fordi det oppfattes som en trussel mot egen sårbarhet eller som ledd i sykdom eller skade, vil det i neste omgang kunne lede til en forsterket symptomopplevelse. Selv det å få vite at man tilhører en risikogruppe, kan medføre økt årvåkenhet overfor symptomer og i neste omgang atferdsendringer, av frykt for uønskede konsekvenser. Persepsjonen kan også påvirkes av forventning om symptomer. Smerter og øvrige symptomer lar seg indusere eksperimentelt, uten noen ytre påvirkning. I Tyskland ble forsøkspersoner narret til å tro at de var utsatt for påkjørsel bakfra. En femdel angav ”whiplashsymptomer” de påfølgende uker (16).
Personlighetsfaktorer
Personlighetsfaktorer
Somatiseringslidelser er i flere studier blitt knyttet til begrepet negativ affekt (også benevnt nevrotisisme), kjennetegnet av blant annet lav selvfølelse, fiendtlighet, angst og depresjon (17). Slike pasienter rapporterer flere somatiske plager, opplever disse som mer truende og velger mindre effektive mestringsstrategier. Et beslektet begrep er katastrofepreget tenkning (18), en mestringsstil som innebærer overdreven bekymring for eller forventning om negative konsekvenser av en helsemessig situasjon eller skade. Slike personlighetstrekk kan påvirke symptom- og funksjonsnivå også ved forskjellige organiske lidelser. De kan imidlertid ikke sees isolert fra den sosiale kontekst de spiller seg ut i, idet kommunisering av ubehag gjennom sykdomsatferd kan forsterkes via sosial belønning.
Familiens rolle
Familiens rolle
Familien står sentralt i sosialiseringen av helserelatert atferd, og de fleste helseproblemer takles primært av familien. De siste tiår har det skjedd en forvitring av familien som institusjon, hvilket må antas å medføre økt helsemessig usikkerhet. Dermed er presset mot helsevesenet ved uforklarte symptomer økt. Det er imidlertid også holdepunkter for å hevde at familien spiller en rolle i generering og vedlikehold av somatiseringslidelser. Uavklarte smertetilstander forekommer hyppigere i enkelte familier (19). Forskning, inkludert tvillingstudier, tyder på at biologisk arv spiller en underordnet rolle, mens det er bedre empirisk støtte for sosiale overføringsmekanismer, basert på både psykodynamisk teori, familiesystem- og læringsteori. Læringsteori påpeker at tidlig premiering av smerteatferd hos barn kan medføre en forsterkning av smerter og smerteatferd senere i livet (operant betinging). Både aktuelle og tidligere psykososiale belastninger, som deprivasjon, vold og seksuelt misbruk, forekommer relativt hyppig hos pasienter med uklare smertetilstander (20).
Samfunnsfaktorers rolle
Samfunnsfaktorers rolle
Arbeidsmarkedet er blitt mer krevende, med vektlegging av effektivitet. Det er færre retrettmuligheter for den som faller igjennom. Dette må antas å ha store helsemessige konsekvenser. Paradokset er at i den samme perioden som ergonomiske tiltak har vært høyt prioritert i arbeidslivet, har antall uføre som følge av ”belastningslidelser” økt betydelig. Flere tverrsnittsundersøkelser og longitudinelle studier de siste tiår har styrket hypotesen om at psykososiale faktorer (f.eks. frykt for å miste arbeidet, liten jobbvariasjon og liten medbestemmelse) kan være en vel så viktig faktor som de rent fysiske arbeidsmomenter ved slike plager (21).
Hyppige sensasjonsoppslag i mediene om ”månedens sykdom” kan skape helseangst og bidra til økt symptomopptatthet. Ukritisk generalisering ut fra enkeltskjebner eller preliminære undersøkelsesfunn kan berede grunnen for nye somatiseringsepidemier. Pasientstøtteforeninger kan nok bidra med emosjonell og praktisk støtte, men samtidig er det en fare for at fremherskende holdninger i slike foreninger kan virke antiterapeutiske. F.eks. ble det funnet at deltakelse i støttegruppe er ledsaget av dårligere utsikt til bedring ved kronisk tretthetssyndrom (22). I allianse med mediene og sympatiserende deler av helsevesenet søker slike grupperinger å vinne aksept for ”sin” lidelse, og også rettsapparatet tas i bruk for å fremme medlemmenes interesser. At den amerikanske produsenten Dow Corning ble slått konkurs i 1998, etter erstatningskrav i milliardklassen fra kvinner med ”silikonbrystimplantatsyndromet”, viser hvordan det kan gå når interessegrupper unndras faglige og samfunnsmessige kontrollmekanismer (23).
Velferdsordningenes noceboeffekter
Velferdsordningenes noceboeffekter
Mange klinikere sitter med det inntrykk at skader som dekkes av erstatningsordninger, oftere medfører langvarige og intraktable følgetilstander. Både kliniske og epidemiologiske studier indikerer også at muligheter for erstatning medfører økt skaderapportering, forlenget sykefravær og dårligere behandlingsresultat (24). To metaanalyser ved henholdsvis lukkede hodeskader (25) og kronisk smertesyndrom (26) viste at mulighet for erstatning påvirket prognosen. I en gruppe på 465 yrkesskadepasienter henvist for vurdering av invaliditetsgrad, var det kun 142 som var i fullt arbeid ca. fire år etter skaden (gjennomsnittlig), til tross for at det oftest dreide seg om beskjedne kontusjoner og forstrekninger (eget materiale, upublisert).
Også øvrige erfaringer de siste tiår bidrar til å kaste lys over hvordan utformingen av uføre- og erstatningsordninger kan påvirke sykdomsatferd. Den australske epidemien av angivelig arbeidsrelaterte armsmerter (repetitive strain injury) i 1980-årene er velkjent. På ett tidspunkt var hver tredje arbeidstaker i enkelte bransjer arbeidsufør på grunn av slike plager. Etter bortfall av erstatningsmuligheter, i kombinasjon med en mer restriktiv holdning blant legene, sank antall meldte ”skader” kraftig de påfølgende år. I en prospektiv kanadisk studie (27) ble det påvist en raskere bedring etter nakkeslengskade, indirekte målt som saksavslutning (fra 415 til 220 dager) etter overgang til et ”no-fault” erstatningssystem (det vil si bortfall av erstatning for tort og svie). Man konkluderte med at forsikringssystemet i seg selv kunne være den viktigste prediktor for tilheling. I New Zealand fikk man en markert økning i antall krav om uførepensjon etter innføring av full sykefraværsdekning etter skade (28). Dilemmaet utformerne av sosialpolitikken står overfor blir da: Hvordan skal erstatningsordninger ivareta de alvorlig skadedes rettigheter uten å medvirke til en vekst i uberettigede krav (moral hazard)?
Iatrogene faktorer
Iatrogene faktorer
Psykiske lidelser oppleves som stigmatiserende i de fleste samfunn. Også innen helsevesenet har sykdommer forskjellig status. Psykiske plager og somatiseringslidelser skårer ikke høyt her. Legeutdanningen har tradisjonelt vektlagt lidelser med klare årsaker og gode behandlingsresultater. Særlig i ”maskuline” medisinske miljøer blir psykososiale aspekter ofte nedvurdert, kanskje fordi de utfordrer legens sårbarhet. Det kan fortone seg som mer bekvemt å sette i gang omfattende somatisk utredning enn å søke å trenge bak de umiddelbare symptomer og finne meningsfulle mønstre i pasientens livssituasjon.
Håndteringen av den somatiserende pasient oppleves av mange som en ferd mellom Skylla og Kharybdis. Overidentifisering med pasienten kan resultere i svakt fundert somatisk utredning (29). Mange pasienter sendes ut på en fruktløs vandring mellom spesialister og behandlere, bokstavelig talt en via dolorosa. Som regel ender begge parter opp skuffet. Kritikkløs utredning, uten hensyn til nytteverdi, kan signalisere en alvorlighetsgrad som det ikke er dekning for, og medføre risiko for vektlegging av irrelevante funn. Pasienter med somatiseringslidelse risikerer å gjennomgå flere operasjoner og medisinske inngrep enn ikke-somatiserende, oftest med dårlig utfall (30). Også en avvisende eller nihilistisk holdning medfører farer, dels for symptomeskalering, dels for at alternativ behandling oppsøkes.
Helsearbeideren kan i møtet med den somatiserende pasient risikere å svekke vedkommendes iboende mestringsressurser ved å vektlegge passive behandlingsmåter. Ved å signalisere at man overtar behandlingsansvaret, kan man bidra til å svekke pasientens egenansvar og autonomi og fremme forventninger om at løsningen ligger utenfor pasientens domene. Ukritisk sykdomsstempling og bruk av pseudodiagnoser kan bidra til inflasjon av sykdomsbegrepet (21) og forsterke passivitet og sykdomsatferd. I en britisk undersøkelse ble det funnet at 50 % av pasientene var i stand til å klare et arbeid, til tross for legens påstand om det motsat te (31). En ekspansjonistisk legerolle, f.eks. når leger som sakkyndige uttaler seg om uførhet og medisinsk invaliditet utelukkende basert på pasientens subjektive plager, kan være medvirkende til økningen av trygdeytelser i de vestlige industriland (32).
Håndtering av den somatiserende pasient
Håndtering av den somatiserende pasient
Manglende kapasitet (og interesse?) for somatiseringslidelser innen psykiatrien gjør at majoriteten av disse pasientene må behandles innen primærhelsetjenesten. Pasienter med intermitterende og situasjonsutløste episoder med somatisering vil vanligvis kunne håndteres greit av den erfarne allmennpraktiker. Ofte vil det være tilstrekkelig å påpeke opplagte forbindelser mellom symptomene og ytre påkjenninger, og hvordan disse leder til psykofysiologiske forandringer. Ved etablerte somatiseringslidelser vil målsettingen derimot som regel være skadebegrensning og støtte fremfor helbredelse. Legen må se i øynene hvilke begrensede muligheter som foreligger i en situasjon der tallrike øvrige faktorer (dysfunksjonelle familierelasjoner, ønske om sekundærgevinst, useriøse medieoppslag) medvirker til å forlenge lidelsen og forsterke sykerollen. Tabell 1 viser noen momenter som kan være veiledende i det kliniske arbeidet med disse pasientene (6, 33). Kognitive og atferdsterapeutiske modeller har vist lovende resultater ved flere av disse lidelsene, eventuelt i kombinasjon med treningsprogrammer eller avspenningsteknikker. Den rollen smerteklinikkene spiller er mer omstridt (34). Selv om tverrfaglige rehabiliteringsmodeller med vekt på aktiv mestring, fysisk trening og psykologisk bearbeiding i en del tilfeller har vist effekt ved kroniske smertesyndromer, er helhetsbildet noe mer blandet, særlig der det foreligger erstatnings- eller uførekrav.
Tabell 1
Prinsipper for behandling av somatiseringslidelser
Søk å oppnå en terapeutisk allianse ved å uttrykke at du aksepterer pasientens plager
Unngå overutredning
Utred på samme tid somatiske, psykiske og psykososiale aspekter
Sett realistiske mål, med vekt på aktiv mestring og bedring av funksjon trass i plager
Oppmuntre til daglig fysisk aktivitet og unngå om mulig sykmelding
Utelukk alvorlig depresjon og panikklidelse
Forsøk antidepressiver for bedring av smerter og søvnkvalitet
Undersøk mulighetene for kognitiv behandling eller atferdsterapi
Vær bevisst egen frustrasjon, og tål usikkerhet