Interaksjoner mellom legemidler og alkohol

Jørg Mørland Om forfatteren

Vår viten er begrenset når det gjelder betydningen av interaksjoner mellom alkohol og legemidler i praksis. Rundt 90 % av den voksne befolkning inntar alkohol ved gitte anledninger, med varierende bruksfrekvens. Ved forskrivning av et medikament åpner vi også for muligheten for at skadelige interaksjoner mellom legemidler og alkohol kan inntre. Interaksjonene kan gi seg til kjenne som uønskede bivirkninger, rusforsterkning eller terapisvikt og kan i verste fall ha meget alvorlige konsekvenser. Risikoen for interaksjoner reduseres dersom legen gjør riktige medikamentvalg og pasienten er informert.

Alkohol (etanol) er et relativt lite molekyl som etter inntak og absorpsjon vil fordeles raskt i vannfasen intra- og ekstracellulært. Ved en alkoholkonsentrasjon i blodet på 1  er konsentrasjonen i kroppens vannfaser i underkant av 30 millimol per liter, mens konsentrasjonen av de fleste medikamenter vanligvis vil være i det mikromolare eller nanomolare området, dvs. minst 1 000 ganger lavere. Alkohol har komplekse virkningsmekanismer som kan endre virkningen og omsetningen av mange legemidler. To viktige interaksjonssteder er sentralnervesystemet og leveren (1).

I sentralnervesystemet vil alkohol i konsentrasjoner fra 0,5  og oppover særlig påvirke de alkoholfølsomme reseptorsystemene, N-metyl-D-aspartat (NMDA)- og GABA-, serotonin-3-, nikotinacetylkolin-, opioid- og dopaminreseptorene. Medikamenter som virker via de samme reseptorene eller som kan få sine virkninger endret som følge av aktiviteten i disse reseptorsystemene, kan derfor interagere med alkohol (farmakodynamiske interaksjoner). Dette gjelder de fleste sentralnervøst aktive medikamenter. Farmakodynamiske interaksjoner kan også finne sted utenfor sentralnervesystemet, f.eks. i mucosa i gastrointestinaltractus (2) (med acetylsalisylsyre og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, NSAID) og karsystememt (3) (med f.eks. blodtrykkssenkende legemidler).

I leveren vil alkohol omsettes til acetaldehyd ved cytosolenzymet alkoholdehydrogenase, og i en viss utstrekning ved de mikrosomale cytokrom P-450-enzymene (CYP-enzymene), særlig CYP 2E1. Acetaldehyd vil metaboliseres videre til acetat ved hjelp av et mitokondrielt acetaldehyddehydrogenaseenzym. Medikamenter som omsettes via CYP-systemer, kan få endret omsetningshastighet. Medikamenter som senker acetaldehyddehydrogenasekapasiteten, slik f.eks. disulfiram (Antabus) gjør, kan gi opphav til alkohol-disulfiram-liknende reaksjoner (farmakokinetiske interaksjoner).

Hovedregelen for interaksjoner er at når alkohol er til stede i organismen sammen med medikamenter, så vil legemiddelvirkningene og bivirkningene så vel som rusvirkninger forsterkes pga. samvirke på virkningssted, samt ev. forsinket omsetning av legemidler i leveren. Dersom alkohol tidligere har vært til stede i organismen jevnlig, men ikke nødvendigvis daglig, gjennom måneder og år, kan det foreligge adaptasjoner som reduserer legemiddelvirkningen pga. nedsatt effekt på virkningssted (nedregulerte reseptorer, G-proteiner og intracellulære signalveier) og/eller økt medikamentomsetning (enzyminduksjon) i leveren.

Hva vet vi?

På bakgrunn av det som er angitt ovenfor, ser vi at det foreligger tallrike interaksjonsmuligheter. De omtalte mekanismer er i størst mulig utstrekning oppdaget gjennom dyreforsøk, mens kontrollerte undersøkelser og kliniske erfaringer danner bakgrunnen for de interaksjoner som kan foreligge hos mennesker (4). De viktigste av disse er gjennomgått i tabell 1 og tabell 2.

Tabell 1   Interaksjonsmuligheter når alkohol er til stede i organismen

Legemidler

Interaksjonsvirkning

Anestetika

Forsterket sentralnervøs sedativ virkning (for samtlige legemiddelgrupper)

Antidepressiver

Antiepileptika

Antihistaminer (sentralnervøst aktive)

Rusforsterkende virkning (for samtlige legemiddelgrupper)

Antiparkinsonmidler

Antipsykotika

Benzodiazepiner og andre sedativer/hypnotika

Mulighet for utløsning av ekstrapyramidale bivirkninger (for antipsykotikabrukere)

Sentralt virkende muskelrelakserende midler (karisoprodol)

Sterke analgetika (opioider) (Andre sentralnervøst aktive medikamenter)

Antiinflammatoriske midler, særlig acetylsalisylsyre, men også ikke-steroide midler (NSAID)

Økt blødningsrisiko

Antikoagulasjonsmidler

Antihypertensiver

Økt risiko for postural hypotensjon

Nitrater (Andre medikamenter med virkning på blodtrykket)

Disulfiram

Alkohol-disulfiram-(liknende) virkninger

Griseofulvin

Ketokonazol

Metronidazol

Tabell 2   Interaksjonsmuligheter knyttet til tidligere, for tiden avsluttet storkonsum av alkohol

Legemidler

Interaksjonsvirkning

Anestetika

Redusert klinisk effekt (og mulighet for nedsatt terapeutisk bredde)

Antiepileptika

Benzodiazepiner og andre sedativer/hypnotika

Isoniazid

Paracetamol

Mulighet for økt toksisk effekt pga. økt produksjon av toksisk metabolitt

Benzodiazepiner og andre sedativer/hypnotika

Mulighet for utløsning av sterk trang til alkohol hos tidligere avhengige

Sterke analgetika (opioider)

Av tabell 1 fremgår det at alle medikamenter som har sentralnervøs sedasjon som mulig virkning/bivirkning, får forsterket denne når alkohol er til stede samtidig. Dette er kanskje den viktigste alkohol-legemiddel-interaksjonen (4). Alle disse legemidlene vil også øke risikoen for kraftigere alkoholrus. De to neste interaksjonsstypene som er nevnt i tabell 1, inntrer ikke med samme forutsigbarhet. De ansees likevel som så vidt hyppige at de er tatt med i tabellen, og de kan i enkelte tilfeller være svært viktige og farlige. Utover dette finner man i litteraturen et stort antall alkoholfremkalte interaksjoner som har forekommet hos noen pasienter som har brukt en rekke forskjellige legemidler utover dem som er nevnt i tabell 1 (5).

En annen type interaksjon som inntreffer med variabel hyppighet når alkohol er til stede i organismen, er disulfiramliknende reaksjoner. Slike har vært observert ved bruk av metronidazol, ketokonazol og griseofulvin (tab 1). Mekanismen bak disse er uklar (4, 5).

Hovedregelen for interaksjoner som inntreffer i en tidligere alkoholtilvent organisme er representert øverst i tabell 2. Slike interaksjoner kan føre til redusert klinisk effekt. Det er viktig å være klar over at tilsvarende toleranse for alvorlige bivirkninger, f.eks. respirasjonsdepresjon, nødvendigvis ikke alltid vil foreligge, og den terapeutiske bredden blir da mindre. En viktig senvirkning etter tidligere storbruk og avhengighet av alkohol er at deler av sentralnervesystemet kan være sensitisert på en måte som gjør at f.eks. benzodiazepiner og opiater kan ”gjenoppvekke” den gamle trangen til alkoholinntak.

Utover de interaksjoner som fremgår av tabellene, er det visse sykdommer som i seg selv tilsier spesielle forholdsregler overfor alkohol. Blant disse er diabetes, der alkohol (og sukker i alkoholholdige drikker) kan interferere med sykdommen på flere måter. Det samme er tilfellet for epilepsi. Alkoholbruk kan lede til og forverre hypertensjon. Alkohol kan ved sin hemming av betennelsesceller og immunapparat øke risikoen for og forverre f.eks. infeksjonssykdommer.

Hva vet vi ikke?

Vi savner systematiske studier av hyppigheten av interaksjoner mellom legemidler og alkoholbruk. Mye av vår viten er basert på klinisk erfaring med få pasienter, ofte uten målinger av alkohol- og legemiddelkonsentrasjoner og -doser.

En del kontrollerte studier er foretatt, til dels randomiserte. Dette er utelukkende korttidsstudier med enkeltinntak av så vel alkohol som medikament, og målet har særlig vært psykomotoriske effekter. Av etiske årsaker har slike undersøkelser som regel vært lavdoseforsøk. I flere slike og andre kontrollerte studier har man sett individuelle variasjoner av interaksjonseffektene, både når det gjelder farmakokinetikk og farmakodynamikk. Det er holdepunkter for at både inter- og intrapersonvariabler kan ha betydning (alder, reseptorsubtyper, metabolismemønster, CYP-profil, genetiske varianter av alkoholdehydrogenase (6), grad av ventrikkeltømming, måltidsrelasjoner m.m.) for om en gitt person skal oppleve en alkohol-legemiddel-interaksjon.

Vår viten på disse områder er foreløpig fragmentarisk. Det kan tenkes at det finnes viktige alkohol-legemiddel-interaksjoner som hittil ikke er registrert, og som bare oppfattes som rene medikamentbivirkninger.

Praktiske konsekvenser i klinisk arbeid

  • Ved forskrivning av et legemiddel til en pasient kan man ha behov for å vite svaret på følgende fire spørsmål:

  • – Har pasienten vært tidligere storbruker av alkohol?

  • – Har pasienten tidligere registrert en legemiddel-alkohol-interaksjon?

  • – Hvilket omfang har pasientens alkoholkonsum for tiden?

  • – Hvor viktig er det for pasienten å bruke alkohol i nærmeste fremtid?

Dreier det seg som å gjennomføre en relativt kortvarig behandlingskur og pasientens svar på spørsmålene gir grunn til å tro at alkoholfrihet over en periode har liten betydning for vedkommende, kan det være praktisk å instituere et totalt alkoholforbud. De fleste pasienter vil oppfatte det som omtenksomt av legen, og man vil være på den sikre siden med tanke på sjeldne interaksjonsmuligheter.

Ved mer langvarig behandling og når man er mer usikker på om pasienten vil kunne praktisere totalavhold, bør man velge medikamenter med liten interaksjonsrisiko (f.eks. lite sederende antidepressiver og antihistaminer) og ellers gi nødvendig informasjon.

Hos pasienter med tidligere storkonsum av alkohol bør man helt unngå å forskrive opioider, benzodiazepiner og liknende sedativer/hypnotika.

Hvordan informere pasienten?

Skal pasienten behandles over lengre tid med legemidler som er oppført i tabell 1, bør alkohol helst unngås, ev. brukes med stor forsiktighet. Dette rådet vil også omfatte andre medikamenter som virker på sentralnervesystemet (f.eks. midler mot Alzheimers sykdom) eller som er kardilaterende (f.eks. sildenafil). Medikamenter med potensial for en disulfiramliknende reaksjon faller også i denne gruppen. Inntak av én standardenhet alkohol (en liten flaske øl, et glass vin eller en drink brennevin) gir sjelden alkoholkonsentrasjoner i blod høyere enn 0,3 , og alkoholkonsentrasjonen vil ikke stige over dette dersom det går to timer mellom hver gang man starter inntak av en standardenhet alkohol. Det er rapportert svært få vesentlige interaksjoner med alkohol ved så pass lave alkoholnivåer. Tre medikamentgrupper har et svært dårlig rykte med hensyn til å fremkalle alvorlige interaksjoner også ved lave alkoholkonsentrasjoner. Disse er opiater/opioider (inkludert kodein), barbiturater og klometiazol. Slike medikamenter bør aldri brukes sammen med alkohol.

Spalten er redigert av Olav Spigset i samarbeid med Avdeling for legemidler ved St. Olavs Hospital og de øvrige klinisk farmakologiske miljøene i Norge

Se også kunnskapsprøve på www.tidsskriftet.no/quiz

Hovedbudskap

  • - Foreta en tilstrekkelig alkoholanamnese ved forskrivning av medikamenter

  • - Unngå helt alkoholinteraksjoner med opiater (opioider), barbiturater og klometiazol

  • - Reduser muligheten for alkohol-legemiddel-interaksjoner for de grupper som er angitt i tabell 1 og tabell 2

1

Mørland J. Interaksjoner mellom alkohol og medikamenter. Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: 1106 – 10.

2

Lanza FL, Royer GL, Nelson RS, Racke MF, Seckman CC. Ethanol, aspirin, ibuprofen, and the gastrointestinal mucosa: an endoscopic assessment. Gastroenterology 1985; 80: 767 – 9.

3

Abrams J, Schroeder K, Raizada V, Gibbs D. Potentially adverse effects of sublingual nitroglycerin during consumption of alcohol. J Amer Coll Cardiol 1990; 15: 226A.

4

Stockley IH. Drug interactions. London: Pharmaceutical Press, 1999.

5

Mørland J. Alkoholbruk og medikamentbruk. I: Riise G, Berg JE, Engelstad JCB, Jacobsen CD, Sørensen BN, red. Alkohol og helse – det bagatelliserte alvor. Oslo: Universitetsforlaget, 1995: 122 – 30.

6

Hines LM, Stampfer MJ, Ma J, Gaziano JM, Ridker PM, Hankinson SE et al. Genetic variation in alcohol dehydrogenase and the beneficial effect of moderate consumption on myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 344: 549 – 55.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler