Hovedproblemet i analysen
Hovedproblemet i analysen har vært materialets heterogenitet. For det første er verken indikasjoner eller prosedyre for fototerapi ved neonatal icterus standardisert. Det er derfor ikke overraskende at studier viser stor spredning i forhold til praksis (4, 5). Gitt at spredningen i behandlingsindikasjoner er så stor at et barn med en gitt serum-bilirubinkonsentrasjon kan bli utsatt for en utskiftningstransfusjon på ”avdeling A”, mens man ved ”avdeling B” ikke engang ville ha startet fototerapi på dette nivået (4), og at irradiansen ved konvensjonelle fototerapioppsett kan variere med en faktor på opp mot 10 (5), kan man spørre seg om en meningsfylt metaanalyse av behandling i det hele tatt kan gjennomføres.
Dernest er det et problem at man ikke har vært i stand til å måle det resultatet som man egentlig er ute etter, nemlig redusert forekomst av kjerneicterus (eller nevrotoksisitet). Kjerneicterus er (og bør være) så sjeldent at en studie som målte dette som effekt ikke ville være mulig. Det finnes heller ingen andre allment aksepterte mål på bilirubinindusert nevrotoksisitet. Måling av endringer i serum-bilirubin har klare svakheter som surrogatresultat, men det finnes dessverre ingen andre parametere som er vist å være bedre. Etter at fototerapi som behandlingsform ble gjennomført i den industrialiserte verden, forsvant imidlertid kjerneicterus praktisk talt. Man kan derfor argumentere for at verdien av fototerapi slik sett er dokumentert, og at det er akseptabelt å bruke serum-bilirubinverdier som surrogatmål ved sammenlikning av ulike former for fototerapi.
Et annet problem er at irradians både måles og rapporteres på ulik måte i litteraturen. Det er derfor svært vanskelig å være sikker på at tall for irradians fra ulike publikasjoner i det hele tatt er sammenliknbare. Ideelt bør sammenlikning av lysdoser fra forskjellige fototerapienheter skje ved kalkulasjon av spektral styrke (spectral power) (6). Spektral styrke er produktet av spektral irradians ( µ W/cm²/nm) og størrelsen på det bestrålte hudområdet. Fordi fiberoptiske apparater bestråler et relativt lite område av huden, blir den spektrale styrken dårlig, selv om den rapporterte spektrale irradiansen for apparatene ser tilforlatelig ut.
Første del av annen konklusjon i Cochrane-analysen er således i samsvar med hva man trolig ville ha stilt som hypotese ut fra fysikkens lover. Den neste setningen i annen konklusjon kan problematiseres. Det er rimelig at effekten av fiberoptisk fototerapi er relativt bedre hos premature enn hos større barn. Det hudområdet som en fiberoptisk matte bestråler, vil utgjøre en større andel av deres totalt tilgjengelige hudoverflate enn hos de større barna, og derfor vil også en høyere andel av deres totale bilirubinpool være tilgjengelig for isomerisering. Om dette blir like godt som konvensjonell fototerapi, vil bl.a. avhenge av hvordan sistnevnte er konfigurert, og dette har ikke metaanalysen hatt mulighet til å korrigere for. Tilsvarende innvending vil gjelde for konklusjonen om at to BiliBlanket er ekvivalent med konvensjonell fototerapi.
Når det gjelder den første konklusjonen, er denne ikke særlig viktig eller interessant for brukeren. Da de fiberoptiske apparatene kom på markedet, var konvensjonelle enheter rådende behandlingsstandard. Ved innføring av f.eks. ny medikamentell behandling er det en regel at den nye behandlingen må vise sin berettigelse i sammenlikning med det beste av eksisterende behandling. Med en slik sammenlikning ville de fiberoptiske apparatene ha falt igjennom.
Tredje konklusjon er trolig holdbar (ennskjønt kontrasten ikke var statistisk signifikant). Kombinasjonen av fiberoptisk og konvensjonell behandling vil oftest skje ved at barnet legges på en fiberoptisk lysmatte og så får konvensjonell fototerapi ovenfra. Den totale spektrale styrken vil dermed økes tilsvarende produktet av spektral irradians og størrelsen av området lysmatten bestråler. Behandlingseffekten vil øke tilsvarende økningen i spektral styrke. Fjerde og femte konklusjon tror jeg er holdbare ut fra det som i dag finnes av kunnskap.
Cochrane-analysens forfattere konkluderer med at fiberoptisk fototerapi har en plass i behandlingen av gulsott hos nyfødte, og hevder at den lengre behandlingstiden er uten betydning. Betydningen av behandlingstidens lengde kan utvilsomt diskuteres. Med dagens økte press i retning korte sykehusopphold og rask utskrivning, er det ikke uten videre gitt at økt oppholdslengde er uproblematisk. Forskjellene i behandlingstid kan være meget store med ulike oppsett. I en nylig publisert studie fra Italia var gjennomsnittlig varighet av fototerapi 80 timer (7). I vår egen intensivavdeling for nyfødte er gjennomsnittlig total varighet av fototerapi 20 timer for hvert barn som får slik behandling, og i vår barselavdeling 17 timer (8, 9).