Farvel til ”see one, do one, teach one”?

Roberto Bergamaschi Om forfatteren
Artikkel

Ny teknologi har skapt dramatiske endringer i medisinsk diagnostikk og behandling. Utdanningen av nye kirurger har fremdeles sine røtter i dr. Halsteds nær hundre år gamle mester-svenn-modell (1). Generasjoner av gode kirurger har vært utdannet slik. Men det er et åpent spørsmål hvorvidt denne modellen er god nok til å brukes til å lære minimal invasiv kirurgi. En rekke faktorer er annerledes, bl.a. manglende taktil respons, økende terapeutisk kompleksitet, og mindre selvstendige utdanningskandidater. Viktigst er kanskje mangelen på direkte kobling mellom øye og hånd, hvor videokameraet beveger seg uavhengig av kirurgen, og bryter den naturlige hånd-øye-koordinasjonen.

Skjæring, sying og knyting er kirurgens sikringskost. Men minimal invasiv kirurgi krever nye tekniske ferdigheter. Flere ting tyder på at operasjonssalen ikke er et godt klasserom for innlæring av denne teknikken. Av de viktigste faktorene kan nevnes den tilfeldige variasjon i sykdomspanorama, hensynet til pasienten, effektivitetskrav, ingen disseksjon assistert av veileder, personlig samspill og kostnader. Ferdighetstrening utenfor operasjonssalen gir mulighet for strukturert opplæring. Man er ikke avhengig av at et gitt sykdomstilfelle dukker opp for å lære en prosedyre. Videre gir det mulighet for gradert stress, slik at man kan skape mindre stress i operasjonssalen ved å eksponere for moderat stress utenfor operasjonssalen. I flysimulatorer er likeytelse (isoperformance) et vel dokumentert prinsipp, dvs. at ytelsen i simulator er en god prediktor for ytelsen i flyet (2). Dersom man skal introdusere simulatortrening i opplæring i minimal invasiv kirurgi, er spørsmålet hvorvidt ferdighetene lar seg overføre til operasjonssalen. De tekniske ferdighetene består for en stor del i å trene opp motoriske ferdigheter på nytt, tilpasset det laparoskopi krever. Derfor er det unødvendig å bruke anatomiske modeller på dette stadiet, siden en boks med en gummiventrikkel kan gjøre samme nytten. Det finnes også virtuelle datamaskinsimulatorer, men disse har et statisk kamera (3). Det er nettopp det dynamiske samspillet mellom øyne, hender og kamera som skaper den motoriske læringseffekten.

Etter at de motoriske ferdigheter er innlært (fase 3), kommer man til neste trinn i dette utkast til læring utenfor operasjonssalen. Det er læring av prosedyreferdigheter. Dette bør nok ikke skje før de grunnleggende motoriske ferdighetene er innøvd (5). Innlæring av oppsett og tilgang ved en kirurgisk prosedyre krever anatomiske simuleringsmodeller. Tilgangen til levende dyr eller lik er vanskelig pga. etiske hensyn og høye kostnader. Et alternativ er en modell hvor kunstig perfunderte dyreorganer (resecert en-bloc) plasseres i en boks. Dette kan tenkes å ha noe overføringspotensial til operasjonssalen. Igjen bør objektiv evaluering av ferdigheter erstatte lærernes subjektive evaluering (10).

I tillegg til å gå bort fra prinsippet med å ”see one, do one, teach one”, bør vi gå bort fra opplæring i minimal invasiv kirurgi gjennom rollen som kameraholder. Roboter vil i fremtiden overta denne jobben, og gi kirurgen selv mulighet til å styre kameraet. Dette treningsprogrammet er en pedagogisk utfordring. Det krever en holdningsendring i det kirurgiske miljøet, i tillegg til budsjettmidler. Det primære mål for læringsforskning bør være å vise at strukturert opplæring reduserer komplikasjonsfrekvens.

Læring av motoriske ferdigheter krever mer enn bare passiv observasjon (4), og kan deles inn i tre faser (5). Både tradisjonell kateterundervisning og CD-ROM-basert opplæring gir adekvat innsikt i oppgaven (fase 1). Tilbakemelding i øvelsesfasen (fase 2) er av vital betydning for ferdighetslæring. Utdanningskandidater kan selv sammenlikne sine egne prestasjoner med veilederens databaserte opptak for å minske forskjellen mellom sine egne og veilederens prestasjoner, altså intern feedback. Veiledere gir eleven tilbakemelding om effektiviteten på den operative prosedyren og kvaliteten på det kirurgiske produktet (for eksempel lekkasje, nøyaktighet og vevsskade i en sydd gummiventrikkel), altså ekstern feedback. Effektiviteten kan evalueres objektivt ved flere utfall, for eksempel bevegelsesmønstre, målstyrte bevegelser, krefter og dreiemomenter, operasjonstid. At det er lite korrelasjon mellom bevegelsesmønstre og kvaliteten på det kirurgiske produktet kan tyde på at flere forskjellige bevegelsesmønstre kan gi samme kvalitet. Det er en rekke fordeler ved å analysere det kirurgiske sluttproduktet for å måle kirurgiske ferdigheter, først og fremst tid og kostnader, elevens selvstendighet i utføringen av oppgaven, og liten mulighet for systematisk feil fra eksaminator. Det er ikke enighet om hva som bør være minimale motoriske ferdigheter innenfor utdanning i minimal invasiv kirurgi. De tre treningsmodellene som i dag er i bruk ved Sentralsjukehuset i Sogn og Fjordane (6–8), har tre til sju oppgaver som kan øves i en billig og enkelt tilgjengelig boks. I motsetning til disse krever den avanserte endoskopiske psykomotoriske testeren Dundee spesifikk maskinvare og programvare (9). Presisjon og validitet er delvis

blitt vist.

Anbefalte artikler