Diskusjon
Emblem og medarbeidere (2) mente det lå en kvalitetsutviklingsgevinst i å lage spesialitetsspesifikke rapporter av materialet fra Norsk Pasientskadeerstatning. Hensikten med det foreliggende arbeidet var å gjennomgå ortopediske klagesaker i en periode i håp om at dette kan bidra til kvalitetsøkning i pasientbehandlingen. I en annen undersøkelse (3) fant vi at de fleste ortopediske skader det klages på, 71 %, hadde skjedd under behandling på operasjonsstuen.
Denne undersøkelse viser at andelen klager på behandling av lidelser i muskel- og skjelettsystemet har vært stor i alle år, i gjennomsnitt over 47 % av alle klagesakene. I årene 1996 til og med 1998 utgjorde ortopedisakene over 50 % av alle klager. Denne økningen skyldes nok i hovedsak det store antall Boneloc-saker som ble reist i dette tidsrommet, som følge av at den dårlige beinsementen til festing av hofteproteser ble tatt i bruk i begynnelsen av 1990-årene.
I ortopediske klagesaker ble det i årene 1993 – 99 gitt medhold til 39 % av pasientene etter behandling i sekretariatet. Dette er 1,5 % høyere enn for det totale materialet. Bortsett fra i 1996, med det høye antall Boneloc-saker, sank medholdsandelen gjennom årene fra 45 % i 1993 til 32 % i 1999. Årsakene kan være flere. Et økt antall saker etter hvert som ordningen med Norsk Pasientskadeerstatning ble bedre kjent, kan nok ha ført til at terskelen for å klage er blitt lavere, og da vil andelen medhold gå ned. Legene har blitt mer fortrolig med den nye ordningen og kan ha bidratt til at pasientene oftere melder fra om behandlingsskader. Retningslinjene har vært de samme, og det er ikke særlig grunnlag for å hevde at sekretariatets praksis er endret, selv om det skjer fornyelse i saksbehandler- og konsulentstaben.
Boneloc-sakene er spesielle for ortopedien. De skyldes en uegnet beinsement som ble introdusert spesielt i hoftekirurgien i begynnelsen av 1990-årene og som førte til tidlig og hyppig løsning av implanterte proteser. Dette er tydelig påvist i publikasjoner fra Nasjonalt Register for Leddproteser (4, 5). Av alle som klagde, fikk 7 % medhold på grunn av løsning av hofteprotese festet med Boneloc-sement, og av alle som fikk medhold, fikk 18 % det pga. bruk av denne sementen. Dessuten fikk noen, spesielt eldre over pensjonsalderen, som klagde på løsning av protese festet med Boneloc-sement, ikke medhold fordi menet ble under 15 % og utgiftene under 5 000 kroner.
Klagene på bruk av Boneloc beinsement har på et vis «forstyrret» registreringen i Norsk Pasientskadeerstatning i årene 1996 – 99, men ser man denne episode over tid, bør den lære oss at vi må stille oss kritisk til å ta i bruk nye produkter selv om de kan ha enkelte fordeler. Det kan være vanskelig, særlig i et lite land som Norge, å motstå intens reklame og på kort tid bli klar over om et produkt holder mål. Etter bruk av et titall dårlig egnede hofteprotesetyper i tiden før og like etter at Pasientskadeerstatningen trådte i kraft, i tillegg til en utstrakt bruk av Boneloc-sement (4, 5), burde vi bli mer bevisste på å gjennomføre prospektive randomiserte studier og helst multisenterstudier for fortløpende kvalitetskontroll. Dette gjelder særlig når nye produkter tas i bruk, det være seg medikamenter, implantater eller prosedyrer. Systematisk anvendelse av melding om komplikasjoner kan sikkert også bli bedre.
Infeksjon er en hyppig årsak til klage, og klageprosenten har ligget temmelig konstant i den undersøkte sjuårsperioden. 8 % av alle som klager, gjør det på grunn av infeksjon og 21 % av de som får medhold, får det på grunn av infeksjon oppstått under eller like etter sykehusopphold. En lavere hyppighet i 1996 kan skyldes det store antall Boneloc-saker det året. Hos pasientene som fikk medhold i sin klage på grunn av Bonelocsement, er en eventuell infeksjon ikke registrert som ansvarsgrunnlag. Av alle Boneloc-sakene med medhold omfattet sju i 1996 og tre i 1997 også infeksjon. Dette kunne økt medholdprosenten for infeksjon til 7,8 (17,4) og 9,0 (24,1) for henholdsvis 1996 og 1997 og til 8,4 (21,3) i gjennomsnitt for perioden. Dessuten har flere pasienter som klagde på sykehusinfeksjon ikke fått medhold fordi betingelsene for øvrig ikke var oppfylt; utgifter på 5 000 kroner eller mer, eller men på 15 % eller mer.
Infeksjon ved planlagt kirurgi er velkjent og forekommer med en hyppighet på fra 1 % til 10 % (6, 7). Dette er godt over den grense på 1 % som Norsk Pasientskadeerstatning vanligvis bruker for å karakterisere en skade som kjent og påregnelig og dermed en risiko som må aksepteres når håndteringen ellers har vært adekvat på skadetidspunktet. Dette kan virke ulogisk, men det er selvfølgelig gunstig for den uheldige at alle pasienter som får «sykehusinfeksjon», bortsett fra i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon, har krav på erstatning når øvrige betingelser er til stede.
Sykehusinfeksjon etter operative inngrep har i alle år vært en fryktet komplikasjon, og det er lagt ned mye arbeid for å bekjempe nosokomiale infeksjoner. Til tross for dette er infeksjon en av de hyppigste årsakene til klage fra pasientene. En sykehusinfeksjon kan bli en tragedie for pasienten, den øker antall liggedager i sykehus og er kostbar for samfunnet (8). Selv om mye er gjort på flere områder, kan bedring av sykehushygienen temmelig sikkert føre til en reduksjon i infeksjonshyppigheten.