Infertilitet ett vanligt problem
Även om sambandet mellan lindrig till måttlig endometrios (utan adherenser) och infertilitet inte är säkert påvisbart, uppskattas 40 – 50 procent av dessa kvinnor vara subfertila (9). Orsaken till subfertiliteten är oklar, men den onormala miljön kring ovarierna i lilla bäckenet med förhöjda mängder inflammatoriska celler, cytokiner, tillväxtfaktorer, prostaglandiner m m, har sannolikt på olika sätt en toxisk effekt såväl på ovarialfunktion som på gameterna och embryot (1).
Även follikelvätskan innehåller förhöjda mängder av vissa cytokiner (10), och in vitro-studier har visat att den basala cytokinproduktionen i granulosaceller från kvinnor med endometrios är förhöjd (11). De har också en mindre mängd receptorer för hCG (12), och deras känslighet för hCG är störd (11).
Infertilitetsproblemet tycks inte ha någon relation till smärtproblematiken och hormonell behandling, som oftast har god effekt på smärtorna, förbättrar inte fertiliteten. Patienter som har svår smärta samt infertilitet kan dock ha nytta av en kort tids behandling, t ex tre månader, för smärtreduktion före planerad graviditet.
Huruvida en längre tids nedreglering med GnRH-agonist förbättrar graviditetsutfallet är osäkert, men Marcus och Edwards (13) fann att graviditetsfrekvensen efter IVF ökade signifikant om patienten först behandlades med GnRH-agonist under minst fyra månader.
Flera studier har visat att kirurgisk behandling kan förbättra fertiliteten under den närmaste tiden efter operationen. I en kanadensisk randomiserad studie blev 31 procent av kvinnor med lätt till måttlig endometrios gravida inom nio månader efter operation jämfört med 18 procent i kontrollgruppen som bara genomgick diagnostisk laparoskopi (14).
I en annan studie uppnådde 70 procent graviditet inom tre år (15). Preliminära studier indikerar att avlägsnande av endometrioshärdarna kan normalisera bl a integrinexpressionen i endometrium, dvs en effekt på den molekylärbiologiska miljön kan erhållas (16).
En stor svaghet med de flesta studier av kirurgisk behandling är att de saknar obehandlade åldersmatchade kontroller (17). Det är också svårt att standardisera den kirurgiska behandlingen, varför de hittills publicerade materialen är mycket heterogena, och sambandet får ännu betraktas som osäkert (14).
IVF är idag den mest effektiva behandlingen vid endometriosrelaterad infertilitet. Färska studier har visat att fertiliteten inte förbättras, även om endometrium större än 3 cm i diameter avlägsnas innan IVF påbörjas, vilket tidigare rekommenderats (18), men meningarna härom är delade. Flera välkontrollerade studier av resultaten vid IVF har visat att oocyter från kvinnor med endometrios har en signifikant sämre fertiliseringsfrekvens än kvinnor med tubarskada (19, 20).
Även om man gör intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) är delningsfrekvensen signifikant lägre hos kvinnor med endometrios än hos kvinnor som genomgår ICSI på grund av manlig faktor (Naffah och medarbetare, pers medd 1999). Den störda fertiliseringen kan bero på att oocyterna mognar i ofördelaktig miljö. De oocyter som blir befruktade tycks klara sig lika bra som oocyter från friska kvinnor och kvinnor med tubarskada, och implantationen tycks inte vara störd, eftersom graviditetsutfallet är detsamma (19, Naffah och medarbetare, pers medd 1999).
Någon ökad risk för missfall har inte kunnat påvisas (14), utan den är jämförbar med den normala spontanabortfrekvensen (ca 20 procent) och till och med något lägre än den vid gonadotropinstimulering (ca 30 procent) (21).