Organiseringen av traume- mottak ved norske sykehus

Guttorm Brattebø, Torben Wisborg, Trine Høylo Om forfatterne
Artikkel

Beregninger anslår at man ved å optimalisere behandling av traumepasienter hvert år kan spare 5 000 – 6 000 leveår her i landet (1). Utenlandske undersøkelser har vist at om lag ett av fire dødsfall blant traumepasienter som er blitt behandlet i sykehus kunne ha vært unngått, og at de fleste behandlingsfeilene gjøres i mottakelsesfasen (2, 3). Gode kunnskaper og etablering av faste rutiner for hvordan man skal ta imot og behandle traumepasienter kan forbedre resultatene (4, 5). Slike rutiner har som hensikt å medvirke til at man gjør de riktige tingene i rett rekkefølge, og at skader ikke blir oversett.

Dette har også vært en av hovedmålsettingene for prosjektet Bedre & systematisk traumebehandling, det såkalte BEST-prosjektet, hvor til sammen 13 sykehus til nå er med (6). Vi ønsket å undersøke hvilke rutiner norske sykehus har når det gjelder organiseringen av mottak av alvorlig skadede pasienter.

Materiale og metode

Alle norske sykehus som har akuttfunksjon for kirurgiske pasienter, ble høsten 2000 kontaktet via telefon. Avdelingssykepleier i mottakelsen ble bedt om å svare på et sett med spørsmål om sykehusets organisering av traumemottak. Det ble lagt vekt på dagens situasjon, med problemstillingen ”Dersom AMK melder at det om 30 minutter kommer en pasient med alvorlige skader . . .”. Det ble spurt om sykehuset hadde definerte traumeteam, om det forelå kriterier for innkalling av traumeteamet og om de hadde noen ”traumemanual” eller retningslinjer (her definert som en samling av prosedyrer for den første behandling av pasienten, inkludert organisering og ansvarsfordeling). Vi spurte også om sammensetningen av traumeteamet. Resultatene ble så analysert med hensyn til forskjeller basert på sykehusnivå (region-, sentral- og lokalsykehus). Videre ble sykehus som er med i BEST-nettverket sammenliknet med de andre sykehusene. Ulikheter ble testet med khikvadrattest, og p< 0,05 ble ansett som statistisk signifikant (7).

Resultater

Fra intervjuene fikk vi vite at 52 norske sykehus tok imot pasienter med traumer høsten 2000. Vi fikk opplysninger fra alle. Tabell 1a viser at halvparten av norske sykehus har definerte traumeteam, mens det var forholdsvis færre av lokalsykehusene som hadde dette enn av de større sykehusene.

Tabell 1a   Forekomst av traumeteam, innkallingskriterier og traumemanual fordelt etter sykehustype ved norske sykehus med kirurgisk akuttfunksjon

Har traumeteam¹

Har innkallingskriterier for traumeteam²

Har traumemanual³

Sykehustype (n)

Antall

(%)

Antall

(%)

Antall

(%)

Regionsykehus (4)

 4

(100)

 3

 (75)

 4

(100)

Sentralsykehus (14)

 9

 (64)

 5

 (36)

 7

 (50)

Lokalsykehus (34)

14

 (41)

10

 (29)

11

 (32)

Totalt (52)

27

 (52)

19

 (37)

22

 (42)

χ = 6,13 d.f. = 2 p = 0,047

χ = 3,30 d.f. = 2 p = 0,192

χ ² = 9,26 d.f. = 2 p = 0,010

Tabell 1b   Forekomst av traumeteam, innkallingskriterier og traumemanual ved BEST-sykehusene sammenliknet med de øvrige sykehusene med akuttfunksjon

Har traumeteam⁴

Har innkallingskriterier for traumeteam⁵

Har traumemanual⁶

Sykehustype (n)

Antall

(%)

Antall

(%)

Antall

(%)

BEST (12)

12

(100)

 9

 (75)

10

 (83)

Andre (40)

15

 (38)

10

 (25)

12

 (30)

Totalt (52)

27

 (52)

19

 (37)

22

 (42)

χ = 14,44 d.f. = 1 p = 0,0001

χ = 9,95 d.f. = 1 p = 0,002

χ = 10,76 d.f. = 1 p = 0,001

Bare ved 19 av de 27 sykehusene med traumeteam svarte de at de også hadde retningslinjer for innkalling av teamet. Her var det ikke signifikante forskjeller mellom sykehustypene. Noen av sykehusene uten kriterier lar AMK-sykepleier i hvert tilfelle vurdere ut fra meldingen om teamet skal innkalles, mens ved andre sykehus er responsen i det enkelte tilfelle avhengig av tilbakemelding fra luftambulanselege. Bare 22 (42 %) av sykehusene hadde retningslinjer for behandling av traumepasienter (traumemanual), og alle disse sykehusene hadde traumeteam. Igjen var tendensen at lokalsykehusene i mindre grad hadde dette.

Da vi sammenliknet de 12 sykehusene som på undersøkelsestidspunktet var med i BEST-nettverket med de andre sykehusene (tab 1b), fant vi at alle sykehus i BEST hadde traumeteam, mot 38 % av dem som ikke var med (p< 0,05). Når det gjaldt innkallingskriterier, hadde 75 % av BEST-sykehusene slike, sammenliknet med 25 % av de andre (p< 0,05). Videre hadde 83 % av sykehusene i BEST traumemanual, sammenliknet med 30 % av de andre sykehusene (p< 0,05). Når det gjelder sammensetningen av traumeteamene, varierte de forholdsvis lite (tab 2), men det var ikke alltid kirurgisk kompetent lege til stede. Imidlertid var det alltid anestesipersonell på plass (lege og/eller sykepleier).

Tabell 2   Sammensetning av traumeteam ved de norske sykehus som har slike team (n = 27) (%)

Kirurg

  Overordnet

83

  Underordnet

69

Anestesilege

93

Anestesisykepleier

93

Sykepleier

  Mottakelse

66

  Operasjon

66

  Intensiv

17

Radiograf

93

Bioingeniør

97

Diskusjon

En effektiv og rasjonell håndtering av alvorlig skadede pasienter er avhengig av at kompetent personale er til stede tidlig, og at de kjenner sine oppgaver. Flere undersøkelser har vist at definerte traumeteam er en fordel, på samme måte som de fleste sykehus har definerte team som skal behandle hjertestans (8 – 10). Det er påvist betydelige forbedringer i pasientbehandlingen etter at det er blitt innført rutiner med definerte traumeteam og faste rutiner for hvorledes slike pasienter skal tas hånd om (fig 1) (5, 8, 11).

De fleste norske sykehus behandler forholdsvis få alvorlige skadepasienter og får dermed liten erfaring, noe som gjør at de vil være spesielt avhengige av gode rutiner for å redusere risikoen for suboptimal behandling og for å unngå å overse alvorlige skader. Først og fremst vil man spare tid om man ved det enkelte sykehus har bestemt seg for hvilke personellgrupper som skal kalles inn ved alvorlige skader. Dermed ligger tekniske løsninger til rette for eksempelvis gruppesøk, slik at selve innkallingen er enkel. Flere norske sykehus har slike kriterier, og tabell 3 og 4 viser sammensetningen av traumeteamet ved to sykehus på forskjellig nivå. Det vil også påføre sykehuset liten ekstra kostnad å ha et definert traumeteam, idet personellgruppene jo likevel er i vakt. Størrelsen på teamet er derimot antakelig ikke av vesentlig betydning, men når teamet blir større, setter dette større krav til disiplinen i gruppen (8, 12). Som tabell 3 og 4 viser vil ikke sykehusstørrelsen betinge størrelsen på traumeteamet.

Figur 1   Tverrfaglig traumeteam i arbeid. Teamet har klart definerte roller og arbeidsoppgaver, og er tydelig merket med funksjon på vest/røntgenfrakk. Foto K. Schrøder-Hansen

Tabell 3   Eksempel på sammensetning av traumeteam ved et regionsykehus (Haukeland Sykehus)

  • 2 kirurgiske assistentleger

  • (den mest erfarne er teamleder)

2 anestesileger

Anestesisykepleier

2 mottakelsessykepleiere

Bioingeniør

Radiograf

Tabell 4   Eksempel på sammensetning av traumeteam ved et lokalsykehus (Hammerfest sykehus)

Anestesilege

Anestesisykepleier

Bioingeniør

Mottakelsessykepleier

Intensivsykepleier

Kirurgisk assistentlege

Turnuslege

Kirurgisk overlege (teamleder)

Operasjonssykepleier

Ortoped

Radiograf

Radiolog

Det er også viktig å ha klare kriterier for når traumeteamet skal kalles inn, slik at man unngår diskusjoner om dette når melding om en alvorlig skadet pasient kommer. Det foreligger eksempler på slike kriterier både fra Norge (tab 5) og større traumesentre internasjonalt. Det er nå også en større tendens til å legge vekt på skademekanismene og den energipåvirkning som pasienten har vært utsatt for (13), noe som øker behovet for kriteriebasert innkalling av traumeteam. Kriterier av den type som for eksempel Hammerfest sykehus i Norge og Liverpool Hospital i Sydney, Australia, har satt opp (14), vil kunne hjelpe AMK-sentralen og det personell som skal ta imot pasienten til å objektivisere risikoen for alvorlig skade. På denne måte blir man bedre i stand til å undersøke og behandle pasienten best mulig. Siden livstruende blødning og dermed behov for rask kirurgisk intervensjon er viktig, bør de sykehus som ikke allerede har eller rutinemessig kaller inn kirurgisk kompetent lege, vurdere om de bør endre praksis. Skadebegrensende kirurgi må gjennomføres raskt hos pasienter som er sirkulatorisk ustabile, og da kan det være for sent å kalle inn kirurg etter at man i sykehuset har bekreftet at alvorlig blødning foreligger (15). Poenget er jo at livstruende blødning må behandles øyeblikkelig.

Tabell 5   Eksempel på innkallingskriterier ved et lokalsykehus (Hammerfest sykehus)

Skademekanisme/forløp

Kastet ut av kjøretøy

Syklist, fotgjenger, motorsyklist påkjørt av motorkjøretøy

Fall over 3 m

Trafikkulykke med dødsfall

Funn hos pasienten (melding fra ambulanse, lege eller funn ved ankomst)

Luftveishinder

Påvirket eller overflatisk respirasjon, cyanose

Påfallende blek hud eller forsinket kapillærfylling (>2 sek)

Systolisk blodtrykk< 90 mm Hg, puls> 130

Redusert bevissthet eller kramper, dilaterte pupiller eller manglende lysreaksjon

Traumaskåre (Revised Trauma Score, uvektet) £  12

Forverring i mottakelsen

Skader

Skade i to eller flere kroppsavsnitt (hode/hals/bryst/abdomen/bekken/rygg/femur)

Fraktur av to lange rørknokler

Spinalskader

Knusingsskader eller amputasjoner over håndledd/ankler

Penetrerende skader i hode/hals/bryst/abdomen/bekken/lyske/rygg

Brannskader (voksne> 15 % kroppsoverflate, barn> 10 % kroppsoverflate)

Av de forskjellige sykehustyper må man vente at det er lokalsykehusene som sjeldnest mottar alvorlig tilskadekomne. Det er derfor bekymringsfullt at disse sykehus har signifikant dårligere beredskap i form av definerte traumeteam og traumemanual. Det er således et gjennomgående trekk i Advanced Trauma Life Support-systemet at den første undersøkelse og behandling av alvorlig skadede pasienter bør følge visse regler (13). Dette systemet (ATLS) regnes internasjonalt som ”gullstandarden” for skadebehandling.

I denne sammenheng var det gledelig å se at alle 12 sykehus som på undersøkelsestidspunktet inngikk i BEST-nettverket, har traumeteam, og at de fleste har innkallingskriterier og traumemanualer (tab 1b). Selv om vi i opplæringen ved disse sykehusene har diskutert og poengtert viktigheten av traumeteam og retningslinjer for innkalling og behandling, har det likevel ikke vært noe krav til sykehusene om å skulle gjøre dette for å bli med i nettverket. Derimot har vi i nettverket lagt vekt på fritt å dele prosedyrer slik at det enkelte sykehus kan gjøre lokale tilpasninger og dermed slipper unødvendig utviklingsarbeid.

Konklusjon

En systematisering av traumebehandlingen innebærer at sykehusene har forhåndsdefinerte traumeteam og alarmeringsrutiner med klare kriterier, slik at man i størst mulig grad sikrer at nødvendig kompetanse virkelig finnes når den tilskadekomne tas imot. Videre vil en klar ansvarsfordeling og forutbestemte prosedyrer i henhold til dem som for eksempel gis i ATLS-systemet, minske risikoen for at skader oversees, og sikre at de viktigste behandlingstiltak utføres i korrekt rekkefølge (13, 16). Vår undersøkelse har dokumentert at det fortsatt er mye å gjøre her ved våre sykehus, men også at deltakelse i kvalitetsforbedringsnettverk som BEST, signifikant øker sannsynligheten for at rammebetingelsene ligger til rette for god skadeomsorg.

BEST står for Bedre & systematisk traumebehandling og er et nettverk av både region-, lokal- og sentralsykehus. Det hadde sitt utspring på Vestlandet og i Nord-Norge (6).

Vi takker Medisinsk Forskning i Finnmark og Helseregion Vest som har støttet undersøkelsen økonomisk.

Anbefalte artikler