Medikamentell straksbehandling i sykehus ved obstruktiv lungesykdom

Klinikk og forskning
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Vi ønsket å undersøke hvordan pasienter med obstruktiv lungesykdom i to sykehusdistrikter ble behandlet, og i hvilken grad behandlingen samsvarte med internasjonale anbefalinger for akuttbehandling.

    Den medikamentelle behandling de tre første timene etter sykehusinnleggelsen ble registrert for samtlige 176 pasienter innlagt for obstruktiv lungesykdom i tidsrommet 1.4. – 15.6. 1997. 60 % av pasientene var eldre enn 65 år, 12 % var i alderen 15 – 35 år.

    Sykehuslegen klassifiserte sykdommens alvorlighetsgrad som lett hos 31 % av pasientene, som moderat hos 42 %, som alvorlig hos 21 % og som livstruende hos 6 %. Toppstrømshastighet (PEF) ble målt hos 118 pasienter. Av disse hadde 49 pasienter under 150 l/min. Flere antiastmatika ble gitt ved høy alvorlighetsgrad og lav toppstrømshastighet. Blant pasienter med moderat eller alvorlig sykdomsgrad, var det 25 % som ikke fikk glukokortikoider de første tre timene. Hos pasienter med lett grad av sykdom fikk 15 % teofyllin intravenøst, hos dem med moderat grad av sykdom var andelen 65 %.

    Nasjonale og internasjonale retningslinjer for akuttbehandling synes å være fulgt i høy grad for pasienter med alvorlig og livstruende sykdom, men i mindre grad hos dem med moderat og lett sykdom.

    Abstract

    Background.

    We have studied how patients with obstructive lung disease are treated in Norwegian hospitals and whether the treatment is in accordance with international guidelines.

    Material and methods.

    During 76 days from 1 April 1997 we registered all 176 patients (110 women) admitted for obstructive lung disease in two hospital catchment areas in western Norway. The medical treatment given the first three hours after admission was recorded by the doctors on call.

    Results.

    106 patients (60 %) were above 65 years of age; 21 (12 %) below 35. 31 % of the patients had a mild form of the disease, 42 % a moderate, 21 % a severe, and 6 % a life-threatening condition. Almost all patients with moderate and severe disease were treated with beta₂ agonists on admission. Among the patients with moderate disease, 25 % did not receive glucocorticoids during the first three hours in hospital. The proportion of patients treated with theophyllin was lower among those with mild disease than among those with moderate disease (15 % and 65 % respectively).

    Interpretation.

    Guidelines are followed to a high degree in patients with severe or life threatening obstructive lung disease, but only partly in those with mild or moderate disease.

    Artikkel

    Det foreligger retningslinjer for behandling av forverring av obstruktive lungesykdommer fra en rekke internasjonale og utenlandske faglige institusjoner (1 – 10). Retningslinjene varierer noe (tab 1), og kun en har angitt dokumentasjonsnivået på anbefalingene (5, 11).

    Tabell

    Tabell 1   Anbefalinger om bruk av adrenerge beta₂-agonister, antikolinergika, kortikosteroider og teofyllin ved forverring av obstruktiv lungesykdom

    Kronisk obstruktiv lungesykdom

    AmericanThoracicSociety(1)

    EuropeanRespiratorySociety(2)

    BritishThoracicSociety(3)

    DanishLungSociety(4)

    Globalinitiativefor COPD(5)

    Adrenerge beta₂-agonister

    Ja

    Ja

    Ja

    Ja

    Ja

    Antikolinergika

    Ja

    Ja

    Ja

    Ja

    Ja

    Kortikosteroider

    Vurder

    Ja

    Vurder

    Ja

    Ja

    Teofylliner

    Vurder

    I intensiv- avdeling

    Vurder

    Nei

    Vurder

    Astma

    BritishThoracicSociety(6)

    GlobalInitiative forAsthma(7)

    Statens legemiddel-kontroll i Norge ogdet svenske Läkemedels-verkets anbefalinger(8)

    Nordic con-sensus reporton asthmamanagement(9)

    Adrenerge beta₂-agonister

    Ja

    Ja

    Ja

    Ja

    Antikolinergika

    Ved livs- truende anfall

    Ved livstruende anfall

    Ved alvorlige anfall

    Ja

    Kortikosteroider

    Ja

    Ja

    Ja

    Ja

    Teofyllin

    Ved livs-truendeanfall

    Vurder

    Vurder

    Kun sjelden

    Ved akutt forverring av bronkial astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom, er beta₂-adrenerge legemidler første terapivalg. Antikolinergika anbefales også av alle ved kronisk obstruktiv lungesykdom, mens hos pasienter med astma anbefales dette legemiddel rutinemessig bare ved livstruende og alvorlige sykdomsforløp. Glukokortikoider blir anbefalt i retningslinjene til alle pasienter med astma som krever sykehusinnleggelse, mens ved kronisk obstruktiv lungesykdom er det lagt inn en individuell vurdering i de amerikanske og britiske retningslinjene.

    Størst variasjon er det i anbefalingene om bruken av teofyllin. De amerikanske, britiske og Verdens helseorganisasjons retningslinjer (1, 3, 5) overlater beslutningen om bruk til legens egen vurdering. De danske retningslinjene anbefaler bruk av teofyllin ved kronisk obstruktiv lungesykdom når pasienten må på intensivpost. Ved astma anbefaler British Thoracic Society og Statens legemiddelkontroll (nå Statens legemiddelverk) bruk av teofyllin ved alvorlige eller livstruende anfall.

    Ved akutt forverring av obstruktiv lungesykdom er det ofte vanskelig å avgjøre om det i stabil fase foreligger astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom (12, 13). Hvordan legene følger anbefalte behandlingsprinsipper ved medikamentell behandling av astma, er i noen grad studert i primærhelsetjenesten (14), men ikke hos innlagte pasienter i Norge. I en studie av medikamentvanene hos pasienter med obstruktiv lungesykdom ved en lungepoliklinikk (15) ble det funnet at eldre pasienter i høyere grad brukte medikasjon som foreskrevet enn yngre.

    Hensikten med denne studien var å undersøke hvordan pasienter med obstruktiv lungesykdom behandles de første timene etter sykehusinnleggelse i to sykehusområder og å avklare i hvilken grad behandlingen er i overensstemmelse med nasjonale og internasjonale anbefalinger.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Alle innleggelser for obstruktiv lungesykdom ble registrert ved Lungeavdelingen, Haukeland Sykehus, Medisinsk avdeling, Diakonissehjemmets Sykehus, Haraldsplass, og ved Medisinsk avdeling, Fylkessjukehuset i Haugesund i tiden 1.4. 1997 – 15.6. 1997 (16). Diagnosen var stilt av innleggende lege eller, hvis pasienten oppsøkte sykehuset direkte, av mottakende lege. Pasienter med tilleggsdiagnosen pneumoni ble ekskludert. Et registreringsskjema vedrørende pasientens demografiske forhold (alder, kjønn og røykevaner), sykdommens alvorlighetsgrad, toppstrømshastighet og foreskrevet behandling med antiastmatiske legemidler de første tre timene etter ankomst i sykehus ble fylt ut av vakthavende lege. Registreringsskjemaet ble først testet i en pilotstudie og deretter forbedret. I alt deltok 24 leger i det primære vaktsjikt i de tre sykehusene i registreringen. Ingen spesiell rettledning ble gitt vedrørende vurdering av alvorlighetsgrad eller behandling av pasientene. Legene ble bedt om å bruke sitt beste skjønn og behandle pasientene slik de var vant til.

    Dataene ble kodet i SPSS 7.5 for Windows. Khikvadrattest ble brukt for de statistiske analyser. Statistisk signifikans er angitt som p< 0,05.

    Resultater

    Resultater

    I alt 176 pasienter med obstruktiv lungesykdom ble innlagt i den aktuelle perioden, 140 fra Bergen og 36 fra Haugesund sykehusdistrikt. Fordelingen i forhold til kjønn, alder, røykevaner, toppstrømshastighet og legers vurdering av alvorlighetsgrad er vist i tabell 2. Pasientene i de to sykehusområdene var ikke forskjellige (p> 0,05) med henblikk på alder, kjønn og sykdommens alvorlighetsgrad, og det var ikke forskjell i alvorlighetsgrad mellom kvinner og menn.

    Tabell

    Tabell 2   176 pasienter med obstruktiv lungesykdom i Bergen (n = 140) og Haugesund (n = 36) sykehusområder 1.4. – 15.6. 1997

    Antall (%)

    Kjønn

    Kvinner

    110 (63)

    Alder (år)

    < 35

     21 (12)

    35 – 64

     49 (28)

    65 – 74

     54 (31)

    > 75

     52 (30)

    Røykevaner

    Aldrirøyker

     42 (24)

    Tidligere røyker

     61 (35)

    Tilfeldig røyker

      5  (3)

    Dagligrøyker

     44 (25)

    Ukjent

     24 (14)

    Toppstrømsmåling – PEF (l/min)

    < 150

     49 (28)

    150 – 299

     49 (28)

    ³ 300

     20 (11)

    Ikke målt

     58 (33)

    Alvorlighetsgrad av sykdom

    Lett

     55 (31)

    Moderat

     74 (42)

    Alvorlig

     37 (21)

    Livstruende

     10  (6)

    Antall pasienter som de tre første timene i sykehuset fikk adrenerge beta₂-agonister, antikolinergika, glukokortikoider og teofyllin fremgår av tabell 3. 15 % av pasientene fikk ikke medikamentell behandling de første tre timene. Hos 1/3 av pasientene ble teofyllinbehandling initiert med støtdose i sykehus. Blant kvinner var andelen pasienter som fikk antiastmatiske legemidler høyere enn blant menn. Forskjellen var statistisk signifikant for adrenerge beta₂-agonister (p = 0,01) og glukokortikoider (p = 0,02), men ikke for ipratropium og teofyllin.

    Tabell

    Tabell 3   Bruk av antiobstruktive legemidler de tre første timene etter sykehusinnleggelse hos 176 pasienter innlagt for obstruktiv lungesykdom

    Antall (%)

    Enkeltpreparater

    Adrenerge beta₂-agonister

    147 (84)

    Ipratropium forstøver

    136 (77)

    Glukokortikoider

    120 (68)

    Teofyllin

     99 (56)

    Kombinasjoner

    Adrenerge beta₂-agonister + ipratropium

     18 (10)

    Adrenerge beta₂-agonister + ipratropium + glukokortikoider

     27 (15)

    Adrenerge beta₂-agonister + ipratropium + glukokortikoider + teofyllin

     82 (46)

    Annen medikamentell behandling

     23 (14)

    Behandlingen ble intensivert ved økende alvorlighetsgrad (fig 1). Ved de lette formene fikk vel 55 % av pasientene beta₂-agonister og ved de moderate og alvorlige formene fikk nærmere 90 % glukokortikoider. Bruken av teofylliner var mer enn seks ganger hyppigere blant dem med alvorlig grad i forhold til dem med lett grad av sykdom.

    Lungefunksjonsmålinger (PEF) ble utført hos 118 pasienter (67 %) i løpet av de første tre timene i sykehus. Det var ikke signifikant forskjell i behandlingen blant pasienter med lav toppstrømshastighet (PEF< 150 l/min) og dem med middels toppstrømshastighet (PEF 150 – 300 l/min, fig 2). Hos pasienter med PEF høyere enn 300 l/min fikk 70 % adrenerge beta₂-agonister og 50 % glukokortikoider. Forskjellen mellom denne gruppen og de med lavere toppstrømshastighet var signifikant for adrenerge beta₂-agonister (p = 0,02). Det var ingen systematisk forskjell i bruk av antiastmatika mellom de to sykehusområdene.

    Diskusjon

    Diskusjon

    Pasienter med akutt forverring av obstruktiv lungesykdom utgjør en betydelig andel av sykehusinnleggelsene ved de indremedisinske avdelinger (17, 18). I Haugesund og Bergen sykehusdistrikter har man observert om lag 360 innleggelser per 100 000 innbyggere per år (16). Vår registrering omfatter en tidsperiode på 76 dager i 1997 ved tre sykehus. Med unntakelse av ti pasienter med obstruktiv lungesykdom som var innlagt ved Medisinsk avdeling, Haukeland Sykehus, ble alle innlagte pasienter med denne diagnosen i de to sykehusdistriktene registrert i dette tidsrommet (16). Et relativt lavt antall pasienter fra Haugesund tilsier en forsiktighet ved tolking av statistiske analyser når grupper fra de to sykehusområdene sammenliknes.

    I vår undersøkelse skilte vi ikke mellom forverring på grunn av bronkial astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom. Det er i en akutt situasjon ofte umulig for både primærlegen og sykehuslegen å differensiere mellom disse to syndromene. Spesielt vanskelig er det hos pasienter hvor tidligere diagnostisering har vært ufullstendig med manglende spirometri (13, 19). Det foreligger en betydelig inter- og intraobservatørvariasjon når det gjelder å differensiere mellom astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (20).

    Vi har ikke registrert behandlingen gitt av innleggende lege eller ambulansepersonellet før innleggelsen. En slik behandling kan ha influert på vurderingen av sykdommens alvorlighetsgrad hos noen pasienter. En lengre overvåking av lege i primærhelsetjenesten med måling av respirasjons- og hjertefrekvens, toppstrømshastighet og pulsoksymetri kunne kanskje ha hindret en del innleggelser av pasienter med lett sykdom (21). Den store andelen eldre pasienter i vår undersøkelse kan tyde på at storparten av pasientene hadde kronisk obstruktiv lungesykdom med en høy grad av irreversibel luftveisobstruksjon.

    Legemiddelbehandlingen i de ulike aldersgrupper var ikke forskjellig. At kvinner fikk behandling hyppigere enn menn, er overraskende. Denne trenden var tydeligst for glukokortikoider. Vi fant ingen kjønnsforskjell i alvorlighetsgraden av sykdommen.

    Alvorlighetsgraden influerte som forventet på antall legemidler som ble anvendt. Ved livstruende, alvorlig og moderat sykdom fikk nesten alle pasientene beta₂-agonister og ipratropiumbromid. Dette er i samsvar med anbefalingene. Selv om glukokortikoider ble gitt til nærmere 90 % ved de alvorligste og til 75 % ved de moderate formene, er det fortsatt en gruppe pasienter med akutt forverring av obstruktiv lungesykdom som ikke straks får tilleggsdoser av perorale eller intravenøse glukokortikoider. De fleste av disse pasientene hadde en lett alvorlighetsgrad. Vi vet ikke om deres luftveissymptomer kan ha hatt andre årsaker enn kronisk obstruktiv lungesykdom, eller om de fikk behandling av lege eller i ambulanse kort tid før innleggelsen. Forløpet hos disse pasientene i relasjon til de øvrige ble ikke undersøkt og heller ikke hvilken tilleggsbehandling de fikk etter tre timer i sykehus. En nylig publisert amerikansk placebokontrollert multisenterstudie (22) viste at ved forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom vil 20 – 60 mg prednisolon i to uker redusere bruk av andre legemidler og forkorte sykehusoppholdet med to dager. Ved astma er det vist at inhalert fluticason ikke kan erstatte glukokortikoider ved akutte alvorlige forverringer (23).

    Bruken av teofyllin var mer utbredt enn det som er internasjonalt anbefalt. Legemidlets terapeutiske bredde tilsier ikke, etter internasjonale anbefalinger, at såpass mange som i våre studier ble gitt intravenøst teofyllin. Teofyllin ved akutt forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom er vist å gi lett bedring av dynamiske lungevolum, men også forverring av gassutvekslingen og hypoksemien (24). Serum-teofyllinnivå bør kontrolleres nøye for å unngå hyppige bivirkninger med dette legemidlet.

    Regelmessig overvåking av behandlingsrutiner er en hensiktsmessig internkontroll. Slike registreringer bør systematiseres og koordineres av regionale helseutvalg i samarbeid med universitetene. Det er videre viktig å kartlegge forskjeller mellom anbefalte retningslinjer og praksis samt årsakene til suboptimale helsetjenester. Informasjon, kurs eller bruk av opinionsledere har begrenset effekt, mens randomiserte forsøk har vist at personlige kontakter og tiltak hvor legene deltar aktivt i undervisning kan påvirke klinisk praksis (25). Forskjellen mellom retningslinjer kan være betinget i manglende samsvar mellom konsensus og resultater fra gode kliniske studier. Det bør også gjøres undersøkelser der det skilles bedre mellom astma og kronisk obstruktiv lungesykdom.

    Vi takker medlemmene av Vest-Norsk Lungeforum som deltok i innsamlingen av data, og førsteamanuensis Geir Egil Eide for hjelp med dataanalysene.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media