Diskusjon
Pasienter med akutt forverring av obstruktiv lungesykdom utgjør en betydelig andel av sykehusinnleggelsene ved de indremedisinske avdelinger (17, 18). I Haugesund og Bergen sykehusdistrikter har man observert om lag 360 innleggelser per 100 000 innbyggere per år (16). Vår registrering omfatter en tidsperiode på 76 dager i 1997 ved tre sykehus. Med unntakelse av ti pasienter med obstruktiv lungesykdom som var innlagt ved Medisinsk avdeling, Haukeland Sykehus, ble alle innlagte pasienter med denne diagnosen i de to sykehusdistriktene registrert i dette tidsrommet (16). Et relativt lavt antall pasienter fra Haugesund tilsier en forsiktighet ved tolking av statistiske analyser når grupper fra de to sykehusområdene sammenliknes.
I vår undersøkelse skilte vi ikke mellom forverring på grunn av bronkial astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom. Det er i en akutt situasjon ofte umulig for både primærlegen og sykehuslegen å differensiere mellom disse to syndromene. Spesielt vanskelig er det hos pasienter hvor tidligere diagnostisering har vært ufullstendig med manglende spirometri (13, 19). Det foreligger en betydelig inter- og intraobservatørvariasjon når det gjelder å differensiere mellom astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (20).
Vi har ikke registrert behandlingen gitt av innleggende lege eller ambulansepersonellet før innleggelsen. En slik behandling kan ha influert på vurderingen av sykdommens alvorlighetsgrad hos noen pasienter. En lengre overvåking av lege i primærhelsetjenesten med måling av respirasjons- og hjertefrekvens, toppstrømshastighet og pulsoksymetri kunne kanskje ha hindret en del innleggelser av pasienter med lett sykdom (21). Den store andelen eldre pasienter i vår undersøkelse kan tyde på at storparten av pasientene hadde kronisk obstruktiv lungesykdom med en høy grad av irreversibel luftveisobstruksjon.
Legemiddelbehandlingen i de ulike aldersgrupper var ikke forskjellig. At kvinner fikk behandling hyppigere enn menn, er overraskende. Denne trenden var tydeligst for glukokortikoider. Vi fant ingen kjønnsforskjell i alvorlighetsgraden av sykdommen.
Alvorlighetsgraden influerte som forventet på antall legemidler som ble anvendt. Ved livstruende, alvorlig og moderat sykdom fikk nesten alle pasientene beta₂-agonister og ipratropiumbromid. Dette er i samsvar med anbefalingene. Selv om glukokortikoider ble gitt til nærmere 90 % ved de alvorligste og til 75 % ved de moderate formene, er det fortsatt en gruppe pasienter med akutt forverring av obstruktiv lungesykdom som ikke straks får tilleggsdoser av perorale eller intravenøse glukokortikoider. De fleste av disse pasientene hadde en lett alvorlighetsgrad. Vi vet ikke om deres luftveissymptomer kan ha hatt andre årsaker enn kronisk obstruktiv lungesykdom, eller om de fikk behandling av lege eller i ambulanse kort tid før innleggelsen. Forløpet hos disse pasientene i relasjon til de øvrige ble ikke undersøkt og heller ikke hvilken tilleggsbehandling de fikk etter tre timer i sykehus. En nylig publisert amerikansk placebokontrollert multisenterstudie (22) viste at ved forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom vil 20 – 60 mg prednisolon i to uker redusere bruk av andre legemidler og forkorte sykehusoppholdet med to dager. Ved astma er det vist at inhalert fluticason ikke kan erstatte glukokortikoider ved akutte alvorlige forverringer (23).
Bruken av teofyllin var mer utbredt enn det som er internasjonalt anbefalt. Legemidlets terapeutiske bredde tilsier ikke, etter internasjonale anbefalinger, at såpass mange som i våre studier ble gitt intravenøst teofyllin. Teofyllin ved akutt forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom er vist å gi lett bedring av dynamiske lungevolum, men også forverring av gassutvekslingen og hypoksemien (24). Serum-teofyllinnivå bør kontrolleres nøye for å unngå hyppige bivirkninger med dette legemidlet.
Regelmessig overvåking av behandlingsrutiner er en hensiktsmessig internkontroll. Slike registreringer bør systematiseres og koordineres av regionale helseutvalg i samarbeid med universitetene. Det er videre viktig å kartlegge forskjeller mellom anbefalte retningslinjer og praksis samt årsakene til suboptimale helsetjenester. Informasjon, kurs eller bruk av opinionsledere har begrenset effekt, mens randomiserte forsøk har vist at personlige kontakter og tiltak hvor legene deltar aktivt i undervisning kan påvirke klinisk praksis (25). Forskjellen mellom retningslinjer kan være betinget i manglende samsvar mellom konsensus og resultater fra gode kliniske studier. Det bør også gjøres undersøkelser der det skilles bedre mellom astma og kronisk obstruktiv lungesykdom.
Vi takker medlemmene av Vest-Norsk Lungeforum som deltok i innsamlingen av data, og førsteamanuensis Geir Egil Eide for hjelp med dataanalysene.