Medikamentell straksbehandling i sykehus ved obstruktiv lungesykdom

Knut Skaug, Odd Mørkve, Amund Gulsvik Om forfatterne
Artikkel

Det foreligger retningslinjer for behandling av forverring av obstruktive lungesykdommer fra en rekke internasjonale og utenlandske faglige institusjoner (1 – 10). Retningslinjene varierer noe (tab 1), og kun en har angitt dokumentasjonsnivået på anbefalingene (5, 11).

Tabell 1   Anbefalinger om bruk av adrenerge beta₂-agonister, antikolinergika, kortikosteroider og teofyllin ved forverring av obstruktiv lungesykdom

Kronisk obstruktiv lungesykdom

AmericanThoracicSociety(1)

EuropeanRespiratorySociety(2)

BritishThoracicSociety(3)

DanishLungSociety(4)

Globalinitiativefor COPD(5)

Adrenerge beta₂-agonister

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Antikolinergika

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Kortikosteroider

Vurder

Ja

Vurder

Ja

Ja

Teofylliner

Vurder

I intensiv- avdeling

Vurder

Nei

Vurder

Astma

BritishThoracicSociety(6)

GlobalInitiative forAsthma(7)

Statens legemiddel-kontroll i Norge ogdet svenske Läkemedels-verkets anbefalinger(8)

Nordic con-sensus reporton asthmamanagement(9)

Adrenerge beta₂-agonister

Ja

Ja

Ja

Ja

Antikolinergika

Ved livs- truende anfall

Ved livstruende anfall

Ved alvorlige anfall

Ja

Kortikosteroider

Ja

Ja

Ja

Ja

Teofyllin

Ved livs-truendeanfall

Vurder

Vurder

Kun sjelden

Ved akutt forverring av bronkial astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom, er beta₂-adrenerge legemidler første terapivalg. Antikolinergika anbefales også av alle ved kronisk obstruktiv lungesykdom, mens hos pasienter med astma anbefales dette legemiddel rutinemessig bare ved livstruende og alvorlige sykdomsforløp. Glukokortikoider blir anbefalt i retningslinjene til alle pasienter med astma som krever sykehusinnleggelse, mens ved kronisk obstruktiv lungesykdom er det lagt inn en individuell vurdering i de amerikanske og britiske retningslinjene.

Størst variasjon er det i anbefalingene om bruken av teofyllin. De amerikanske, britiske og Verdens helseorganisasjons retningslinjer (1, 3, 5) overlater beslutningen om bruk til legens egen vurdering. De danske retningslinjene anbefaler bruk av teofyllin ved kronisk obstruktiv lungesykdom når pasienten må på intensivpost. Ved astma anbefaler British Thoracic Society og Statens legemiddelkontroll (nå Statens legemiddelverk) bruk av teofyllin ved alvorlige eller livstruende anfall.

Ved akutt forverring av obstruktiv lungesykdom er det ofte vanskelig å avgjøre om det i stabil fase foreligger astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom (12, 13). Hvordan legene følger anbefalte behandlingsprinsipper ved medikamentell behandling av astma, er i noen grad studert i primærhelsetjenesten (14), men ikke hos innlagte pasienter i Norge. I en studie av medikamentvanene hos pasienter med obstruktiv lungesykdom ved en lungepoliklinikk (15) ble det funnet at eldre pasienter i høyere grad brukte medikasjon som foreskrevet enn yngre.

Hensikten med denne studien var å undersøke hvordan pasienter med obstruktiv lungesykdom behandles de første timene etter sykehusinnleggelse i to sykehusområder og å avklare i hvilken grad behandlingen er i overensstemmelse med nasjonale og internasjonale anbefalinger.

Materiale og metode

Alle innleggelser for obstruktiv lungesykdom ble registrert ved Lungeavdelingen, Haukeland Sykehus, Medisinsk avdeling, Diakonissehjemmets Sykehus, Haraldsplass, og ved Medisinsk avdeling, Fylkessjukehuset i Haugesund i tiden 1.4. 1997 – 15.6. 1997 (16). Diagnosen var stilt av innleggende lege eller, hvis pasienten oppsøkte sykehuset direkte, av mottakende lege. Pasienter med tilleggsdiagnosen pneumoni ble ekskludert. Et registreringsskjema vedrørende pasientens demografiske forhold (alder, kjønn og røykevaner), sykdommens alvorlighetsgrad, toppstrømshastighet og foreskrevet behandling med antiastmatiske legemidler de første tre timene etter ankomst i sykehus ble fylt ut av vakthavende lege. Registreringsskjemaet ble først testet i en pilotstudie og deretter forbedret. I alt deltok 24 leger i det primære vaktsjikt i de tre sykehusene i registreringen. Ingen spesiell rettledning ble gitt vedrørende vurdering av alvorlighetsgrad eller behandling av pasientene. Legene ble bedt om å bruke sitt beste skjønn og behandle pasientene slik de var vant til.

Dataene ble kodet i SPSS 7.5 for Windows. Khikvadrattest ble brukt for de statistiske analyser. Statistisk signifikans er angitt som p< 0,05.

Resultater

I alt 176 pasienter med obstruktiv lungesykdom ble innlagt i den aktuelle perioden, 140 fra Bergen og 36 fra Haugesund sykehusdistrikt. Fordelingen i forhold til kjønn, alder, røykevaner, toppstrømshastighet og legers vurdering av alvorlighetsgrad er vist i tabell 2. Pasientene i de to sykehusområdene var ikke forskjellige (p> 0,05) med henblikk på alder, kjønn og sykdommens alvorlighetsgrad, og det var ikke forskjell i alvorlighetsgrad mellom kvinner og menn.

Tabell 2   176 pasienter med obstruktiv lungesykdom i Bergen (n = 140) og Haugesund (n = 36) sykehusområder 1.4. – 15.6. 1997

Antall (%)

Kjønn

Kvinner

110 (63)

Alder (år)

< 35

 21 (12)

35 – 64

 49 (28)

65 – 74

 54 (31)

> 75

 52 (30)

Røykevaner

Aldrirøyker

 42 (24)

Tidligere røyker

 61 (35)

Tilfeldig røyker

  5  (3)

Dagligrøyker

 44 (25)

Ukjent

 24 (14)

Toppstrømsmåling – PEF (l/min)

< 150

 49 (28)

150 – 299

 49 (28)

³ 300

 20 (11)

Ikke målt

 58 (33)

Alvorlighetsgrad av sykdom

Lett

 55 (31)

Moderat

 74 (42)

Alvorlig

 37 (21)

Livstruende

 10  (6)

Antall pasienter som de tre første timene i sykehuset fikk adrenerge beta₂-agonister, antikolinergika, glukokortikoider og teofyllin fremgår av tabell 3. 15 % av pasientene fikk ikke medikamentell behandling de første tre timene. Hos 1/3 av pasientene ble teofyllinbehandling initiert med støtdose i sykehus. Blant kvinner var andelen pasienter som fikk antiastmatiske legemidler høyere enn blant menn. Forskjellen var statistisk signifikant for adrenerge beta₂-agonister (p = 0,01) og glukokortikoider (p = 0,02), men ikke for ipratropium og teofyllin.

Tabell 3   Bruk av antiobstruktive legemidler de tre første timene etter sykehusinnleggelse hos 176 pasienter innlagt for obstruktiv lungesykdom

Antall (%)

Enkeltpreparater

Adrenerge beta₂-agonister

147 (84)

Ipratropium forstøver

136 (77)

Glukokortikoider

120 (68)

Teofyllin

 99 (56)

Kombinasjoner

Adrenerge beta₂-agonister + ipratropium

 18 (10)

Adrenerge beta₂-agonister + ipratropium + glukokortikoider

 27 (15)

Adrenerge beta₂-agonister + ipratropium + glukokortikoider + teofyllin

 82 (46)

Annen medikamentell behandling

 23 (14)

Behandlingen ble intensivert ved økende alvorlighetsgrad (fig 1). Ved de lette formene fikk vel 55 % av pasientene beta₂-agonister og ved de moderate og alvorlige formene fikk nærmere 90 % glukokortikoider. Bruken av teofylliner var mer enn seks ganger hyppigere blant dem med alvorlig grad i forhold til dem med lett grad av sykdom.

Figur 1   Bruk av antiobstruktive legemidler hos 176 pasienter ved ulike alvorlighetsgrader av obstruktiv lungesykdom

Lungefunksjonsmålinger (PEF) ble utført hos 118 pasienter (67 %) i løpet av de første tre timene i sykehus. Det var ikke signifikant forskjell i behandlingen blant pasienter med lav toppstrømshastighet (PEF< 150 l/min) og dem med middels toppstrømshastighet (PEF 150 – 300 l/min, fig 2). Hos pasienter med PEF høyere enn 300 l/min fikk 70 % adrenerge beta₂-agonister og 50 % glukokortikoider. Forskjellen mellom denne gruppen og de med lavere toppstrømshastighet var signifikant for adrenerge beta₂-agonister (p = 0,02). Det var ingen systematisk forskjell i bruk av antiastmatika mellom de to sykehusområdene.

Figur 2   Bruk av antiobstruktive legemidler hos 118 pasienter ved forskjellige nivåer av toppstrømshastighet (PEF)

Diskusjon

Pasienter med akutt forverring av obstruktiv lungesykdom utgjør en betydelig andel av sykehusinnleggelsene ved de indremedisinske avdelinger (17, 18). I Haugesund og Bergen sykehusdistrikter har man observert om lag 360 innleggelser per 100 000 innbyggere per år (16). Vår registrering omfatter en tidsperiode på 76 dager i 1997 ved tre sykehus. Med unntakelse av ti pasienter med obstruktiv lungesykdom som var innlagt ved Medisinsk avdeling, Haukeland Sykehus, ble alle innlagte pasienter med denne diagnosen i de to sykehusdistriktene registrert i dette tidsrommet (16). Et relativt lavt antall pasienter fra Haugesund tilsier en forsiktighet ved tolking av statistiske analyser når grupper fra de to sykehusområdene sammenliknes.

I vår undersøkelse skilte vi ikke mellom forverring på grunn av bronkial astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom. Det er i en akutt situasjon ofte umulig for både primærlegen og sykehuslegen å differensiere mellom disse to syndromene. Spesielt vanskelig er det hos pasienter hvor tidligere diagnostisering har vært ufullstendig med manglende spirometri (13, 19). Det foreligger en betydelig inter- og intraobservatørvariasjon når det gjelder å differensiere mellom astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (20).

Vi har ikke registrert behandlingen gitt av innleggende lege eller ambulansepersonellet før innleggelsen. En slik behandling kan ha influert på vurderingen av sykdommens alvorlighetsgrad hos noen pasienter. En lengre overvåking av lege i primærhelsetjenesten med måling av respirasjons- og hjertefrekvens, toppstrømshastighet og pulsoksymetri kunne kanskje ha hindret en del innleggelser av pasienter med lett sykdom (21). Den store andelen eldre pasienter i vår undersøkelse kan tyde på at storparten av pasientene hadde kronisk obstruktiv lungesykdom med en høy grad av irreversibel luftveisobstruksjon.

Legemiddelbehandlingen i de ulike aldersgrupper var ikke forskjellig. At kvinner fikk behandling hyppigere enn menn, er overraskende. Denne trenden var tydeligst for glukokortikoider. Vi fant ingen kjønnsforskjell i alvorlighetsgraden av sykdommen.

Alvorlighetsgraden influerte som forventet på antall legemidler som ble anvendt. Ved livstruende, alvorlig og moderat sykdom fikk nesten alle pasientene beta₂-agonister og ipratropiumbromid. Dette er i samsvar med anbefalingene. Selv om glukokortikoider ble gitt til nærmere 90 % ved de alvorligste og til 75 % ved de moderate formene, er det fortsatt en gruppe pasienter med akutt forverring av obstruktiv lungesykdom som ikke straks får tilleggsdoser av perorale eller intravenøse glukokortikoider. De fleste av disse pasientene hadde en lett alvorlighetsgrad. Vi vet ikke om deres luftveissymptomer kan ha hatt andre årsaker enn kronisk obstruktiv lungesykdom, eller om de fikk behandling av lege eller i ambulanse kort tid før innleggelsen. Forløpet hos disse pasientene i relasjon til de øvrige ble ikke undersøkt og heller ikke hvilken tilleggsbehandling de fikk etter tre timer i sykehus. En nylig publisert amerikansk placebokontrollert multisenterstudie (22) viste at ved forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom vil 20 – 60 mg prednisolon i to uker redusere bruk av andre legemidler og forkorte sykehusoppholdet med to dager. Ved astma er det vist at inhalert fluticason ikke kan erstatte glukokortikoider ved akutte alvorlige forverringer (23).

Bruken av teofyllin var mer utbredt enn det som er internasjonalt anbefalt. Legemidlets terapeutiske bredde tilsier ikke, etter internasjonale anbefalinger, at såpass mange som i våre studier ble gitt intravenøst teofyllin. Teofyllin ved akutt forverring av kronisk obstruktiv lungesykdom er vist å gi lett bedring av dynamiske lungevolum, men også forverring av gassutvekslingen og hypoksemien (24). Serum-teofyllinnivå bør kontrolleres nøye for å unngå hyppige bivirkninger med dette legemidlet.

Regelmessig overvåking av behandlingsrutiner er en hensiktsmessig internkontroll. Slike registreringer bør systematiseres og koordineres av regionale helseutvalg i samarbeid med universitetene. Det er videre viktig å kartlegge forskjeller mellom anbefalte retningslinjer og praksis samt årsakene til suboptimale helsetjenester. Informasjon, kurs eller bruk av opinionsledere har begrenset effekt, mens randomiserte forsøk har vist at personlige kontakter og tiltak hvor legene deltar aktivt i undervisning kan påvirke klinisk praksis (25). Forskjellen mellom retningslinjer kan være betinget i manglende samsvar mellom konsensus og resultater fra gode kliniske studier. Det bør også gjøres undersøkelser der det skilles bedre mellom astma og kronisk obstruktiv lungesykdom.

Vi takker medlemmene av Vest-Norsk Lungeforum som deltok i innsamlingen av data, og førsteamanuensis Geir Egil Eide for hjelp med dataanalysene.

Anbefalte artikler