Hvorfor henvises pasienter til revmatologisk poliklinikk?

Jan Tore Gran Om forfatteren
Artikkel

Antall pasienter som undersøkes og behandles poliklinisk har økt betydelig de siste år. Dette er i tråd med ønsket om å redusere kostbare innleggelser og behovet for å øke sykehusenes inntekter. Den medisinsk-faglige kvaliteten på den polikliniske virksomheten er imidlertid ikke blitt viet like stor oppmerksomhet som kravet om økt aktivitet.

Et mål på kvaliteten av polikliniske tjenester er i hvilken grad det er de rette pasientene som henvises annenlinjetjenesten. Med rette pasienter forstås i denne sammenheng de pasienter som oppnår bedre helsetjenester gjennom undersøkelse og behandling i annenlinjetjenesten. Å sikre en god utvelgelse av pasienter som henvises, vil i stor grad avhenge av kvaliteten på allmennpraktiserende legers undersøkelse og diagnostikk.

Vi har tidligere (1) vist at hovedårsaken til henvisninger fra primærleger til revmatologisk poliklinikk er nettopp usikkerhet omkring diagnosen. I den samme undersøkelsen (1) fant vi relativt dårlig samsvar mellom henvisningsdiagnose og diagnose stilt av lege på poliklinikken. Hvilke sykdomsdiagnoser som hadde lavest samsvar, ble imidlertid ikke studert nærmere. En slik analyse kan gi opplysninger om hvordan henvisningspraksis kan bedres ytterligere, og på denne måten bidra til å bedre kvaliteten på den polikliniske virksomheten.

Den tidligere undersøkelsen fra Nord-Norge (1) ble utført i en region som i lange perioder har ustabil dekning av allmennpraktiserende leger, et forhold som sannsynligvis påvirker henvisningspraksisen.

Vi fant det derfor interessant å undersøke hvilke pasienter som henvises til revmatologisk poliklinikk i et område hvor dekningen i allmennpraksis er relativt god og meget stabil. I tillegg ønsket vi å analysere nærmere hvilke revmatologiske sykdommer som hyppigst volder diagnostiske problemer i førstelinjetjenesten.

Materiale og metode

Undersøkelsen omfattet alle nye pasienter som ble henvist fra allmennpraktiserende lege til Revmatologisk poliklinikk ved Aust-Agder sentralsjukehus i perioden 1.1. – 31.12. 1999. Pasienter henvist fra sykehusleger og privatpraktiserende revmatologer ble utelukket. Med nye pasienter menes de som tidligere ikke var blitt undersøkt på poliklinikken, eller som var undersøkt tidligere uten at det ble funnet behov for videre oppfølging.

Opplysningene på henvisningsskrivet ble registrert på et eget skjema, hvor siste del ble utfylt når pasientene var til poliklinisk undersøkelse. Pasientopplysningene ble anonymisert. Henvisende leges navn ble ikke registrert. Aust-Agder fylke hadde i 1999 102 000 innbyggere.

Khikvadrattest ble anvendt til statistisk analyse, og en p-verdi under 0,05 ble vurdert som signifikant. Alle dataene ble lagret anonymt på Epi Info versjon 6.

Resultater

Insidens av henvisninger, kjønn, alder, og sykdomsvarighet

I løpet av året ble 277 pasienter henvist fra primærlege til revmatologisk poliklinikk. Dette gir en insidens på 272 per 100 000 personår. Det var 172 kvinner (68 %) og 82 menn (32 %). Gjennomsnittsalderen var 50 år (median 50 år, variasjonsbredde 15 – 86 år). Aldersgruppen over 60 år utgjorde 27 %. Sykdomsvarighet på tidspunktet for henvisningen var i gjennomsnitt 36 måneder (median 12 måneder, variasjonsbredde 1 – 300 måneder). 45 % hadde hatt symptomer i ett år eller lenger.

Årsaker til henvisning

Av 277 henviste pasienter ble 254 (92 %) senere undersøkt på poliklinikken, og disse pasientene utgjør grunnlaget for videre analyser. Tre pasienter (1 %) møtte ikke til undersøkelse, 13 avbestilte konsultasjonen (5 %), mens sju pasienter (3 %) ble i løpet av ventetiden innlagt i sengeavdelingen.

Spørsmål om diagnose var årsak til henvisning hos i alt 78 % (tab 1).

Tabell 1   Årsaker til henvisning fra primærlege til revmatologisk poliklinikk i Aust-Agder

Årsak

Antall

(%)

Diagnose

203

(80)

Terapi

 69

(27)

Annenhåndsvurdering

  6

 (2)

Sykdomsinformasjon

  3

 (1)

Press fra familie eller pasient

  2

 (1)

Trygdesak/sykmelding

  1

 (0)

Ikke opplyst

  5

 (2)

Henvisningsdiagnoser

11 henvisninger inneholdt ikke opplysninger om diagnose. Av de resterende 243 henvisninger var det hos 131 (54 %) foreslått en spesifikk sykdomsdiagnose. En symptomdiagnose ble brukt hos 100 (41 %), mens 12 (5 %) henvisningsskriv hadde bare angitt diagnosegruppe.

Henvisningsdiagnoser fordelt på sykdomsgrupper er angitt i tabell 2. Tabell 3 gir et inntrykk av de hyppigste enkeltdiagnoser foreslått av henvisende lege.

Tabell 2   Henvisningsdiagnosegrupper

Diagnosegruppe

Antall

(%)

Inflammatorisk revmatisk sykdom

98

(39)

Systemisk bindevevssykdom

53

(21)

Degenerativ leddlidelse

 8

 (3)

Bløtdelsrevmatisme

59

(23)

Andre

34

(14)

Tabell 3   Samsvarigheten mellom enkelte henvisningsdiagnoser og diagnose ved Revmatologisk poliklinikk, Aust-Agder sentralsjukehus

Diagnose på poliklinikken

Henvisningsdiagnose

Revma- toid artritt

Sjö- grens syndrom

Sicca- sym- ptom

Poly- myalgia rheu- matica

Binde- vevs- sykdom

Artritt

Poly- artritt

Pso- riasis- artritt

Bekht- erevs sykdom

Dorsalgi

Fibro- myalgi

Artralgi

Andre

Revmatoid artritt

8

2

2

 3

3

1

3

 5

5

Sjögrens syndrom

2

12

1

2

Sicca-symptom

 2

Polymyalgia rheumatica

1

7

8

Bindevevs-sykdom

2

9

Artritt

1

10

5

1

1

2

 3

8

Polyartritt

1

 2

Psoriasis-artritt

9

1

 4

Bekhterevs sykdom

6

2

Dorsalgi

1

1

Fibromyalgi

2

 2

1

Artralgi

2

 4

2

1

1

16

4

Samsvar mellom henvisningsdiagnose og diagnose på poliklinikken

Samsvar mellom henvisningsdiagnose og diagnose på poliklinikken ble registrert hos 44 %. Tabell 3 viser samsvar mellom foreslått diagnose av primærlege og diagnose ved poliklinikken for enkeltdiagnoser. Dårligst samsvar ble observert for diagnosene revmatoid artritt, primært Sjögrens syndrom og polymyalgia rheumatica. Av pasienter henvist under disse diagnosene fikk henholdsvis 25 %, 12 % og 44 % samme diagnose på poliklinikken (tab 3). Best samsvar ble funnet for pasienter henvist under diagnosene psoriasisartritt og Bekhterevs sykdom. Av ti pasienter som fikk diagnosen fibromyalgi, var bare to henvist under denne diagnosen.

Samsvar i diagnosegruppe var 40 % for inflammatorisk revmatisk sykdom, 30 % for systemisk bindevevssykdom, 75 % for degenerativ leddlidelse og 61 % for bløtdelsrevmatisk sykdom.

Hyppighet av tidligere konsultasjon på poliklinikken og konsekvens av henvisningen

Av 247 pasienter hvor det forelå sikre opplysninger, var 21 % tidligere blitt vurdert av revmatolog for samme problemstilling. Slike konsultasjoner hadde skjedd i gjennomsnitt 52 måneder tilbake (variasjonsbredde 2 – 192 måneder). Samme diagnose ved begge konsultasjoner ble stilt hos 77 %. I tillegg var 17 % av disse pasientene blitt vurdert av annen spesialist for samme kliniske problem.

I alt 47 % av pasientene ble senere kontrollert ved poliklinikken. Hyppigheten av ny kontrollavtale var 43 % for pasienter vurdert av lege med spesialistkompetanse og 49 % for pasienter vurdert av underordnet lege uten slik kompetanse (p > 0,05). 80 % av de pasientene som fikk avtale om ny kontroll, hadde fått diagnostisert inflammatorisk revmatisk sykdom.

Diskusjon

I denne og i den tidligere norske undersøkelsen (1), samt i flere tidligere utenlandske studier (2, 3), var behovet for avklaring av diagnosen hovedårsak til henvisningen. Diagnostikk er i og for seg en hovedoppgave for en revmatologisk poliklinikk, men det relativt dårlige samsvar i diagnose mellom allmennpraktiserende lege og spesialist i begge undersøkelser tyder på å utvelgelsen av pasienter til spesialistundersøkelse kan bedres. Dårlig overensstemmelse i diagnose mellom primærlege og revmatolog er også funnet i utenlandske undersøkelser (4 – 7). Da korrekt prioritering og effektiv utredning ved poliklinikken i stor grad vil avhenge av det diagnostiske arbeid som er utført av pasientens allmennpraktiserende lege, er en nærmere analyse av hvilke diagnostiske problemer som hyppigst henvises derfor ønskelig.

I likhet med andre studier (7) skyldes hovedtyngden av henvisningene spørsmål om betennelsesaktig revmatisk sykdom. Det er også blant disse pasientene det laveste samsvar i diagnose mellom primærlege og spesialist ble observert. Undersøkelsen viste at den største usikkerheten var hos pasienter henvist under diagnosene revmatoid artritt, polymyalgia rheumatica og primært Sjögrens syndrom. Overføring av kunnskap om når det er grunn til å mistenke slike lidelser bør derfor bedres fra revmatologenes side, og vektlegges i undervisningen. Som påpekt tidligere (1) kan også telefonkonsultasjoner mellom allmennpraktiserende lege og spesialist ved slike problemstillinger være et egnet virkemiddel.

Diagnostikk av de betennelsesaktige revmatiske sykdommene kan imidlertid være vanskelig. I tillegg vil mange av disse sykdommene ha felles symptomer og sykdomstegn, og spesifikk diagnose vil ofte kunne stilles først etter noen tids observasjon. I mange tilfeller vil derfor en henvisning til spesialist måtte basere seg på opptreden av sykdomsmanifestasjoner som sannsynliggjør utvikling av betennelsesaktig revmatisk sykdom. Eksempler på slike manifestasjoner er leddhevelse, multiorgansykdom og hudutslett sammen med organutfall. Undersøkelsen tyder på at fremtidig undervisning i økende grad bør legge vekt på gjenkjennelse av slike sykdomstegn. Videre vil det være av stor interesse å undersøke nærmere de pasienter som ikke henvises til spesialist.

Press fra pasient og familie angis svært sjelden som årsak til spesialisthenvisning. Det er mulig at slike forhold ikke kommer tydelig frem av henvisningsskrivene, men særlig hyppig synes dette ikke å være. Undersøkelser fra andre land tyder også på at primærlegene sjelden henviser etter påtrykk fra pasient eller familie (2).

Frekvensen av kontrollavtaler var, som i den tidligere norske undersøkelsen (1), uhensiktsmessig høy, med tanke på de økende ventelister for nyhenviste pasienter. Selv om spesialiteten revmatologi omfatter mange pasienter med kroniske og alvorlige tilstander med behov for kontinuerlig spesialistoppfølging (5), er det grunn til å tro at en større andel av kontrollvirksomheten kan overtas av allmennpraktiserende leger. En slik endring krever imidlertid at kommunikasjonen mellom første- og annenlinjetjenesten bedres ytterligere.

Forskjellen mellom spesialister og underordnede leger uten spesialistkompetanse var liten når det gjaldt i hvilken grad nyhenviste pasienter fikk avtale om kontroll ved poliklinikken. Dette kan imidlertid skyldes at utvelgelsen av pasienter til spesialist og til underordnet lege var noe forskjellig. Flere kompliserte og alvorlige pasienter ble satt opp til undersøkelse hos spesialist, med den følge at spesialistenes pasientgruppe sannsynligvis hadde større behov for videre oppfølging. Imidlertid er det grunn til å endre rutinene noe, da nesten halvparten av de pasienter de underordnede leger undersøkte, fikk avtale om kontroll. Et tettere samarbeid på poliklinikken mellom erfarne og uerfarne leger kan tenkes å bedre dette.

Det er også betenkelig at nesten en femdel av pasientene tidligere var vurdert for samme problemstilling. Dette skyldes nok at mange av pasientene hadde kroniske og dårlig definerte tilstander, men ordningen synes lite rasjonell. At nesten 20 % også er vurdert av andre spesialister for samme problem, styrker inntrykket av en lite hensiktsmessig utnyttelse av spesialisthelsetjenesten. Det er lite som tyder på noen stor helsegevinst ved denne type multispesialistkonsultasjoner. En bedre førstegangsavklaring med hensyn til diagnose og prognose fra revmatologens side er ønskelig. I tillegg bør det gis bedre informasjon om hva som skal observeres og hvilke manifestasjoner som bør føre til ny konsultasjon.

Det sammenfattende inntrykk av undersøkelsen er at allmennpraktiserende leger i stor grad kan plassere pasientene i diagnosegrupper, men at diagnostikken innen enkelte revmatologiske diagnoser kan bedres. En bedre utvelgelse av pasienter som henvises samt reduksjon av kontrollhyppigheten ved revmatologisk poliklinikk kan medvirke til at ventelistene blir kortere. Det er også ønskelig at pasienter hvor det er klare funn på inflammatorisk revmatisk sykdom, tidligst mulig henvises til revmatolog. Slike tiltak vil kunne sikre pasienter med behov for spesialisttjeneste raskere diagnostikk og behandling.

Anbefalte artikler