Diskusjon
Radiologisk vurdering av omfanget av skaden ved akutt hjerneinfarkt er ofte vanskelig. I en studie der man sammenliknet tre nevroradiologers vurderinger av omfanget av iskemiforandringer i a. cerebri media, var det overensstemmelse i kun 72 % av tilfellene (5). En retrospektiv analyse av ECASS-studien viste tidlige CT-tegn hos 52 % av pasientene undersøkt innen seks timer etter symptomdebut. Resultatet var basert på overensstemmende beskrivelse etter uavhengig vurdering av CT-bildene av tre nevroradiologer som var blindet for all klinisk informasjon (6).
For å bedre utnyttelsen av CT-informasjonen har man videre utviklet en standardisert kvantitativ CT-gradering hvor a. cerebri medias forsyningsområde blir delt inn i ti regioner, fordelt over to standardsnitt, ett gjennom basalgangliene og ett rett ovenfor basalgangliene. Graderingssystemet er betegnet som ASPECTS (the Alberta Stroke Programme Early CT Score). ASPECTS er funnet egnet å kunne identifisere pasienter som sannsynligvis ikke vil oppnå en uavhengig tilværelse etter akutt cerebral iskemi til tross for trombolytisk behandling (7). Likevel kan kvaliteten av CT-undersøkelser variere og vanskeliggjøre vurderingen. En supplerende undersøkelse med perfusjons-CT eller MR med diffusjons- og perfusjonsvekting kan klargjøre forholdene og utføres hos oss dersom trombolytisk behandling er planlagt og tretimersintervallet ikke overskrides.
Leger som behandler pasienter med slag, bruker av og til antikoagulasjon, med risiko for alvorlige blødningskomplikasjoner. Flere undersøkelser har vist positiv korrelasjon mellom infarktstørrelse og komplikasjoner pga. hemoragi etter bruk av antikoagulasjon (8 – 10). Riktig vurdering av CT-funn kan sannsynligvis redusere blødningsrisikoen.
ECASS har vist at trombolytisk behandling øker risikoen for blødning i infarktet når det foreligger omfattende mediaskader, større enn en tredel av a. cerebri medias forsyningsområde. Faren for blødning øker jo større og jo eldre infarktet er. Ved skader i mediaområdet vil en blødning kunne forverre pasientens tilstand. Ved skader i bakre kretsløp kan en blødning bli livstruende. Riktig vurdering av CT-funn kan også her redusere blødningsrisikoen.
En fryktet følge etter akutt mediainfarkt hos unge pasienter er utvikling av malignt ødem med omfattende vevsskader. Kasuistikker publisert fra nevrokirurgiske avdelinger i Oslo (11) og Tromsø (12) har vist positiv klinisk utvikling etter tidlig hemikraniektomi over den affiserte, ikke-dominante hemisfæren. Dersom man har en ung pasient med CT-markering av en omfattende mediaskade etter få timer, bør rask transport til nevrokirurgisk avdeling overveies. Riktig vurdering av CT-funn kan her sikre effektiv behandling og skape et bedre utgangspunkt for rehabiliterende behandling.