Diskusjon
Tidligere ble ulcus perforatum antatt å være en komplikasjon til kronisk ulcussykdom, med størst forekomst hos unge og middelaldrende menn (2, 3). I vårt materiale hadde en tredel av pasientene tidligere kjent ulcus, og dette samsvarer med tall rapportert av andre (4). Kvinner hadde økende frekvens av ulcus perforatum med økende alder, mens det blant menn så ut til å være høyest forekomst i aldersgruppen 40 – 49 år. Økende kvinneandel med økende alder er også rapportert av andre (5, 6). Svanes og medarbeidere viste at fra begynnelsen av 1960-årene økte andelen kvinner blant pasienter med ulcus perforatum fra 10 % til 40 % (5), mens Nordstrand og medarbeidere fant en betydelig overvekt av menn i sitt materiale fra 1970 – 84 (7). I vår studie var det flest pasienter med ulcus perforatum i månedene mai og desember, hvilket samsvarer med tidligere funn i Norge (5).
Ikke-steroidale antiiflammatoriske legemidler øker risikoen for ulcus perforatum 5 – 8 ganger (8). I vår studie brukte om lag en femdel av pasientene med perforert duodenalsår og om lag en tidel av pasientene med perforert ventrikkelsår (inkludert prepylore sår) slike legemidler. I studien til Svanes og medarbeidere var det vanligere med bruk av ikke-steroidale antiinflammatoriske legemidler blant pasienter med perforerte ventrikkelsår. Dette avviker fra våre observasjoner.
Vi synes det er overraskende at bare to av våre pasienter brukte syrehemmende medikamenter. En mulig forklaring kan være økende bruk av trippelkur mot Helicobacter pylori ved ulcus pepticum. Eradikering av Helicobacter pylori vil kunne redusere behovet for langvarig symptomatisk behandling med syrehemmende medikamenter.
Det er dokumentert at letalitet ved ulcus perforatum øker med tiden fra perforasjon til operasjon (9, 10). Spesielt dersom tiden fra symptomdebut til operasjon overstiger 12 timer, er det betydelig økt komplikasjonsfrekvens. Da det kan være vanskelig å påvirke tiden fra symptomdebut til innleggelse i sykehus, er det spesielt viktig å redusere tiden fra innleggelse til operasjon. Vi mener denne tiden, som i vår studie var fem timer, bør kunne reduseres.
Av pasientene som ble undersøkt med preoperativ røntgen oversikt abdomen, hadde 86 % pneumoperitoneum. Dette er en noe høyere andel enn hos Svanes og medarbeidere, som fant pneumoperitoneum hos 77 % (11). Dersom de kliniske funn tilsier det, bør man vurdere direkte laparotomi eller laparoskopi uten forutgående røntgenundersøkelse, da man mister verdifull tid på å gjøre røntgendiagnostikk (11).
Rafi med tegmentering ble utført hos de fleste pasientene. Seks pasienter ble operert med Billroths operasjon I eller II, men dette er blitt en sjelden operasjonsmetode for perforert ulcus i de senere år. Det er usikkert om operasjonstiden eller operasjonens vanskelighetsgrad hadde betydning for mortaliteten hos disse pasientene.
De fleste kirurger har i dag liten trening i ventrikkelreseksjoner, og denne type kirurgi bør bare unntaksvis utføres ved ulcus perforatum. Den mediane operasjonstiden var, dersom man ser bort fra Billroth I- og Billroth II-inngrepene, 65 minutter. Vi finner at dette er innenfor det akseptable, tatt i betraktning at det drives opplæring av kirurger ved avdelingen.
I litteraturen oppgis letaliteten ved ulcus perforatum å være melllom 5 % og 25 % (12). Letaliteten i vår studie var 15 %. Dette er lavere enn i en studie av Gunhefski og medarbeidere fra 1990 (4) som rapporterte en letalitet på 24 %, til tross for lavere gjennomsnittsalder enn hos oss (61 år). I en svensk studie, hvor median alder på pasientene var 73 år, var letaliteten 27 % (6). Imidlertid er letaliteten i vår studie betydelig høyere enn i tre norske studier av henholdsvis Svanes og medarbeidere (6,6 %) (12), Nordstrand og medarbeidere (4,8 %) (7) og Olsen og medarbeidere (6 %) (10). Både i studien til Nordstrand og medarbeidere (7) og i studien til Olsen og medarbeidere (10) var gjennomsnittsalderen lavere enn i vår studie (henholdsvis 48 år og 57 år). Studien til Svanes og medarbeidere (12) omfattet pasienter behandlet for ulcus perforatum i tidsrommet 1935 – 85.
De til dels store forskjeller i letalitet mellom studiene kan skyldes flere forhold. Bedre anestesi- og intensivservice i de senere år, forskjell i pasientalder og forskjeller i pasientenes tilgang til primærlege vil ha betydning for letaliteten.
Median liggetid i sykehus var i vår pasientgruppe ni dager. Dette er noe kortere enn i en studie av Svanes og medarbeidere (9), som fant en median liggetid på 11 dager, og i en studie av Laugaland & Mohr, hvor liggetiden var gjennomsnittlig 18 dager (13). Blant pasientene som ble operert laparoskopisk, var liggetiden fem dager – signifikant lavere enn blant pasientene som ble operert åpent. Denne forskjellen kan trolig best forklares ut fra andre forhold enn operasjonsmetode. Median alder var ni år lavere i pasientgruppen som ble operert laparoskopisk.
Man kan tenke seg at disse pasientene var klinisk friskere enn de øvrige pasientene, eller at mer erfarne operatører har operert laparoskopisk.
Vi registerte komplikasjoner hos om lag en tredel av pasientene. Som i andre studier (4) var pneumoni hyppigste komplikasjonsform. Av de 13 pasientene som døde, var det bare tre pasienter som ikke hadde registrerte komplikasjoner. Årsaken til den høye letaliteten blant pasienter som ble operert med Billroth II eller Billroth I (fire av seks pasienter døde), er ikke kjent. En sykere pasientgruppe med høyere alder, lengre operasjonstid og operatører med mindre trening i ventrikkelkirurgi kan være mulige forklaringer.