Syfilisscreening av nevrologiske pasienter

Svein Ivar Bekkelund, Ole Grønli, Stein Harald Johnsen Om forfatterne
Artikkel

Syfilis er en sykdom som skyldes infeksjon med bakterien Treponema pallidum. Denne bakterien er bare patogen blant mennesker, og smitter ved seksuell kontakt og gjennom placenta – sjelden som følge av blodoverføringer eller ved laboratorieuhell. Sykdommen er meldepliktig i Norge. Frem til 1991 ble alle tilfeller meldt summarisk, og deretter anonymt enkeltvis. Det ble registrert i alt 299 nye tilfeller av syfilis i tiårsperioden 1990 – 99 (Statens institutt for folkehelse, personlig meddelelse).

Primær syfilis medfører ulcerasjoner på inokulasjonsstedet hos de infiserte. Sekundær syfilis kjennetegnes av eksantem samt lymfadenopati og condyloma lata. Symptomer på systemisk spredning, inklusive nevrologiske symptomer, kan forekomme både i tidlige og i senere stadier av sykdommen. I omtrent en tredel av tilfellene vil infeksjonen ubehandlet medføre alvorlig gumma og kardiovaskulære og nevrologiske komplikasjoner (1, 2). Blant ubehandlede pasienter i primær og sekundær fase vil man kunne påvise antistoffer i spinalvæsken mot Treponema pallidum hos ca. en tredel (3). Første tegn på nevrosyfilis er ofte asymptomatisk meningitt. Deretter utvikler pasientene nevrologiske komplikasjoner i ulike former. Nevrosyfilis omfatter tilstander som vaskulittisk syfilis, n. opticus-atrofi og meningomyelitt, generaliserte pareser og tabes dorsalis (spinal syfilis) (1).

Dersom sykdommen kan diagnostiseres og behandles i den asymptomatiske fase, kan man unngå utvikling av nevrologisk skade. Dette, sammen med sykdommens mange ulike kliniske manifestasjoner, er bakgrunnen for at pasienter som blir innlagt ved nevrologisk avdeling, Regionsykehuset i Tromsø, gjennomgår screeningundersøkelse. Nytteverdien av en slik prosedyre i denne pasientgruppen har, så langt vi vet, ikke vært evaluert i Norge tidligere. Hem og medarbeidere rapporterte tre tilfeller av nevrosyfilis blant pasienter i en akuttpsykiatrisk avdeling i løpet av en fireårsperiode. Resultatene av undersøkelsen er tidligere publisert i Tidsskriftet (4). Til tross for dette mente forfatterne at syfilisscreening blant psykiatriske pasienter ikke var nødvendig (4).

Hensikten med denne undersøkelsen var å evaluere nytteverdien av å gjennomføre rutineundersøkelse for syfilis blant nevrologiske pasienter.

Materiale og metode

Ut fra sykehusets dataarkiv registrerte vi antall innleggelser ved nevrologisk avdeling i tidsrommet 1990 – 99 (ti år). Det var ikke mulig å skille ut pasienter som ble reinnlagt ved avdelingen. Vi har derfor anvendt det totale antall innleggelser ved beregningen av kostnadene ved å utføre syfilisscreening av nevrologiske pasienter i undersøkelsen. Siden alle innlagte pasienter ved Nevrologisk avdeling ved Regionsykehuset i Tromsø i hele denne perioden rutinemessig hadde fått utført serologisk undersøkelse med tanke på syfilis, kunne vi ved å registrere antall pasienter med sykdommen fastslå forekomsten av sykdom diagnostisert gjennom denne rutineundersøkelsen. Frem til 1999 ble sykdommer registrert gjennom det internasjonale klassifikasjonssystemet ICD-9 (5). I 1999 ble ICD-10 (6) innført ved sykehuset. For å fange opp alle sykdomstilfeller måtte vi derfor anvende begge klassifikasjonssystemene. Vi søkte etter pasienter ved å anvende alle registrerte sykdomskoder for de ulike stadier av syfilis.

Ved ikke-treponemale tester (f.eks. RPR (rapid plasma reagin test)) påvises uspesifikke reaginantistoffer. RPR-testen har en sensitivitet på ca. 80 % ved primær syfilis og nesten 100 % i stadium 2. I sene sykdomsstadier vil ofte RPR-nivået normaliseres, til tross for at sykdommen er ubehandlet (7). Hos pasienter som får behandling i sene sykdomsfaser, vil RPR-nivået normaliseres langsommere (7). Et annet problem med testen som forekommer i omtrent 2 % av tilfellene, er det såkalte prosonefenomen. Det betyr at infiserte personer med særlig høye RPR-titer kan få negative prøvesvar (7).

TPPA-testen (Treponema pallidum-partikkel agglutinasjonstest) er vanligvis vedvarende positiv etter smitte, også om behandling er gitt. I ubehandlede tilfeller vil TPPA-resultatet forbli forhøyet, mens RPR-nivået kan falle og eventuelt normaliseres. RPR-testen er derfor velegnet til å monitorere effekt av behandlingen. Ved sykdomsmistanke bør derfor begge testene anvendes (8). Et annet problem med syfilistestene er forekomsten av falskt positive svar. Særlig forekommer dette blant pasienter med autoimmune sykdommer og infeksjonssykdommer, som for eksempel HIV (9, 10). Egenskapene ved de serologiske tester for diagnostikk av syfilis ser likevel ut til å tilfredsstille de krav som stilles til screeningprosedyrer anvendt i klinisk praksis så langt vi kan bedømme. I tillegg er testene relativt rimelig å utføre.

Vi har i denne undersøkelsen valgt å bruke refusjonstaksten i henhold til normaltariffen som mål på kostnader for de ulike tester som er anvendt. Vi kartla refusjonstakster for hele det aktuelle tidsrommet. Hensikten med det var å korrigere for prisendringer dersom takstene endret seg. I tidsrommet frem til august 1999 ble RPR-testen brukt hos alle innlagte pasienter. Dette, som er en uspesifikk serologisk syfilistest, ble refundert med kr 22,50 de sju første år, mens taksten sank til kr 12 for hver analyse f.o.m 1997. De siste fem måneder av registreringsperioden gikk avdelingen over til å bruke TPPA-testen som screeningundersøkelse. Denne analysen ble refundert med kr 72 for hver analyse i den aktuelle tidsperiode. Etter at pasientene var identifisert, innhentet vi pasientjournalene ved sykehuset for å analysere nærmere i hvilken grad denne screeningprosedyren faktisk hadde medført tidligere diagnostikk av sykdommen blant pasientene.

I tillegg til å innhente opplysninger om kostnader og antall innleggelser ved avdelingen, registrerte vi også antall pasienter med positiv test (RPR eller TPPA). Hensikten med dette var å undersøke hyppigheten av positiv test også blant pasienter som ikke hadde aktiv behandlingstrengende syfilis.

Resultater

Antall innlagte pasienter ved nevrologisk avdeling, Regionsykehuset i Tromsø, og antall pasienter med ulike former for syfilis er gjengitt i tabell 1. Vi registrerte i alt fem pasienter med diagnosen syfilis blant totalt 8 710 pasienter (0,6 ‰) (tab 1), Av disse var det kun én pasient som fikk bekreftet diagnosen nevrosyfilis. Vi gir nedenfor et resymé av sykehistorien til denne pasienten.

Tabell 1  Antall pasienter med syfilis blant innlagte pasienter ved nevrologisk avdeling

Antall inn-

Antall

År

lagte pasienter

syfilistilfeller

Diagnose

1990

782

1

Tidlig symptomgivende syfilis

1991

703

0

1992

780

0

1993

853

2

Nevrosyfilis (én), latent syfilis (én)

1994

912

1

Latent syfilis

1995

949

0

1996

861

1

Latent syfilis

1997

976

0

1998

973

0

1999

921

0

1990 – 99

8 710  

5

De øvrige fire pasientene hadde enten latent syfilis eller symptomgivende tidlig syfilis (tab 1). I alle disse tilfellene var diagnosen erkjent før innleggelsen ved nevrologisk avdeling. Hensikten med innleggelsen var å utføre spinalvæskeundersøkelse som ledd i videre utredning av pasientene. Ingen av dem hadde kliniske tegn til nevrosyfilis. I tillegg identifiserte vi i alt 15 pasienter som hadde positiv syfilisserologi og som tidligere hadde vært behandlet med penicillin. Disse tolket vi som serologiske arr etter gjennomgått infeksjon. Ingen av disse hadde ut fra gjennomlesing av pasientjournalene tegn til aktiv sykdom i noen stadier.

Dersom man legger refusjonstakstene til grunn for analysen av screeningstestenes kostnader, ble den totale sum beregnet til kr 170 466 for hele perioden, hvilket utgjør ca. kr 17 000 per år.

Pasient 1. En 62 år gammel mann ble innlagt i nevrologisk avdeling på grunn av akutt forvirring. Han var ute av stand til å gjøre rede for seg. Mannen var tidligere uføretrygdet etter yrkesskade og hadde vært innlagt ved medisinsk avdeling ett år tidligere på grunn av vekttap. Det ble ikke påvist tegn til sykdom etter utredning. Syfilistest ble på det tidspunktet ikke utført. Etter innleggelse ved nevrologisk avdeling fikk han flere krampeanfall med bevissthetstap, og fikk derfor antiepileptisk behandling. Ved klinisk undersøkelse fant man uttalt demens og unormal tretthet. Det var også opphevet lysrefleks, men bevart pupillkontraksjon ved undersøkelse på nærinnstilling, forenlig med Argyll Robertsons pupill. I tillegg hadde han invertert plantarrefleks samt systolisk bilyd ved auskultasjon av hjertet. Blodprøver: TPHA (Treponema-pallidum hemagglutinasjonstest) viste en titer på 10 240, RPR var 128. Spinalvæskeundersøkelse: Totalprotein 4 036 mg/l, IgG 15,5 mg/l, celletall 103 (hovedsakelig polynukleære celler). TPHA var 40 960, mens RPR viste en verdi på 128. Respiratorisk syncytialvirus (RSV)-ratio, utført av Folkehelsa, var 160, hvilket ble tolket som ingen eller liten svikt i blod-hjerne-barrieren. Cerebral magnettomografi (MR) viste kontrastoppladning i høyre temporallapp. Tilstanden ble oppfattet som tertiær syfilis, og pasienten ble behandlet med Benzyl krystallinsk penicillin, 5 mill ⋅ 4 i ti dager, og deretter benzatinpenicillin en gang ukentlig i tre uker. Senere kontroller av spinalvæsken og serum viste fallende verdier for RPR. Det ble ikke registrert nevneverdig endring i det kliniske bil

det etter behandlingen. Etter utskrivningen har pasienten hatt behov for permanent institusjonsopphold og har vært helt ute av stand til å ta vare på seg selv.

Diskusjon

Etter en gjennomgang av alle pasienter innlagt ved nevrologisk avdeling i en tiårsperiode ble diagnosen nevrosyfilis stilt bare hos en av pasientene. Dette utgjør omtrent 0,1 ‰ av hele pasientgruppen. Denne pasienten hadde imidlertid uttalte nevrologiske utfall og mentale symptomer. Blant de nevrologiske funn ble det påvist pupillforandringer karakteristisk for nevrosyfilis (Argyll Robertsons pupill), hvilket innebærer en kombinasjonen av miose og lysstive pupiller med bevart pupillkontraksjon ved nærinnstilling. Selv om dette kliniske tegn også forekommer ved andre lidelser, som f.eks. hjernesvulster, vaskulære sykdommer i hjernen og Wernickes encefalopati, er Argyll Robertsons pupill betraktet som patognomonisk for nevrosyfilis. Da dette funn ble påvist hos vår pasient, ville syfilistest mest sannsynlig blitt rekvirert uansett. Vi kan derfor ikke med sikkerhet hevde at syfilisscreening blant nevrologiske pasienter har medført fremskyndet diagnose hos noen av pasientene som var inkludert i studien.

Hensikten med screening er å hindre utvikling av sykdom blant friske mennesker eller redusere sykelighet og/eller dødelighet ved å gi tidlig behandling. Sykdommens alvorlighetsgrad og latensperiode før symptomdebut eller overgang til alvorligere stadier er viktige forutsetninger for at en sykdom skal være egnet til screening. I tillegg vil høy forekomst av sykdommen være viktig med tanke på kostnadene ved gjennomføringen av screeningprogrammet. Når det gjelder testens egenskaper, er det i tillegg til at den er billig, lett å administrere og uten ubehag for pasienten viktig at den er valid (dvs. at testen faktisk måler det den skulle måle) og reliabel (dvs. at testen gir konsistente funn ved gjentatte målinger) (11). Argumenter mot å screene pasienter for å avdekke nevrosyfilis er først og fremst at tilstanden er sjelden. Argumenter som taler for å utføre en slik test er at den er rimelig og medfører lite ubehag for pasienten. I tillegg er testene (RPR og TPPA) valide og reliable.

Forekomsten av syfilis varierer betydelig mellom ulike geografiske områder. Høyere insidens av sykdommen (over 0,1 ‰) er rapportert i større byer i USA samt blant grupper med risikoatferd. Det er i litteraturen ikke anført noen grense for når eventuelt hele befolkningsgrupper anbefales å gjennomgå rutineundersøkelse for å påvise syfilis. I områder med lavere sykdomshyppighet anbefales imidlertid ikke syfilisscreening (12, 13). Syfilisscreening av den generelle norske befolkning har på grunn av den lave sykdomsinsidens aldri vært på tale. Det er heller ikke holdepunkt for å hevde at antall tilfeller av syfilis er i ferd med å øke i Norge, for eksempel som følge av økt kontakt med innbyggere i Russland, der det er registrert en økning av seksuelt overførbare sykdommer (14). Nylig var det en syfilisepidemi med utgangspunkt i det homofile miljøet i Oslo (15). Dersom en gravid kvinne har fått påvist syfilis, er det økt risiko for fetal og perinatal død av barnet. Syfilisscreening blir derfor anbefalt utført blant alle gravide i Norge. Selv om forekomsten av syfilis blant gravide er lav, er screeningundersøkelse beregnet å være kostnadseffektivt (16).

Etter å ha registrert forekomsten av nevrosyfilis retrospektivt i et sykehusmateriale gjennom en tiårsperiode, er det, til tross for at testen er relativt rimelig og har høy validitet, liten klinisk nytteverdi å utføre den blant uselekterte nevrologiske pasienter.

Anbefalte artikler