Diskusjon
I tillegg er det en markert nedgang i selvmordsforsøksraten (53,5 %) i Bærum i 12-årsperioden. En tilsvarende utvikling er sett i studier fra Norge (15) og andre europeiske land (25), men observasjonstiden i de andre studiene er så vidt kort at det er vanskelig å gjøre sammenlikninger av disse tallene. Siden det ikke foreligger systematisk nasjonal registrering av selvpåførte skader, er det vanskelig å vite om nedgangen i selvmordsforsøksraten i Bærum er uttrykk for en generell tendens i landet, eller om den er en følge av at det foregår registrering og systematisk oppfølging, noe som innebærer en økt oppmerksomhet omkring problematikken og bedret kompetanse i alle ledd av oppfølgingskjeden.
Den relativt lave selvmordsforsøksraten i Bærum henger trolig sammen med flere faktorer. Forekomsten av selvmordsforsøk var omtrent fire ganger høyere blant dem som var arbeidsledige i denne undersøkelsen (1). Siden arbeidsledigheten i Bærum var svært lav i observasjonsperioden, bidrar dette til en lavere rate. Selvmordsforsøk er også mindre uttalt i de høyeste sosialgrupper, og Bærum kjennetegnes av høy sosioøkonomisk standard.
Flere studier har vist at nærmere 50 % av selvmordsforsøkere har gjort minst ett tidligere forsøk (8, 25). I Bærum er denne andelen noe lavere (33 %). Dette kan delvis henge sammen med den høye sosioøkonomiske standard i befolkningen, men det er også mulig at den bedrede oppfølging har bidratt til dette. Det høye sosioøkonomiske nivå i kommunen kan også bidra til å forklare den relativt høye selvmordsraten blant kvinner i Bærum. Det er holdepunkter for at kvinner med akademisk utdanning har høyere selvmordsrate enn andre, og utdanningsnivået i Bærum er relativt høyt. Vi har ingen sikker forklaring på at så mange kvinner i Bærum benytter forgiftning som selvmordsmetode. Muligens kan det høye forbruket av alkohol og andre rusmidler i kommunen spille en rolle.
En dødelighet på 2,4 % som følge av suicid i løpet av en gjennomsnittlig observasjonstid på 6,5 år er relativt lav, også tatt i betraktning av at det på grunn av forskjeller mellom forskjellige populasjoner bør utvises forsiktighet når forskjellige studier sammenliknes. Den kumulative mortalitet som følge av suicid er 1 – 15 % i studier med observasjonstid på 1 – 15 år (28 – 31). Det lave antall selvmord gjør det ikke mulig å konkludere med at den relativt lave selvmordsraten i oppfølgingsperioden er en følge av bedret oppfølging. Dessuten har det store flertallet av dem som tok sitt liv ikke vært i kontakt med det selvmordsforebyggende team.
Det kan være vanskelig å dokumentere at det er mulig å forebygge selvmord. En tvil omkring dette kan forsterkes ved å lese foreliggende litteratur. Gunnell & Frankel (32) konkluderte da også med at det ikke foreligger noen randomiserte kontrollerte studier som har vist at en intervensjon har hatt selvmordsforebyggende effekt. Hvis man ikke er tilstrekkelig oppmerksom på de store metodeproblemene som er knyttet til selvmordsforskning, er det imidlertid lett å foreta statistisk type 2-feil, altså en feilaktig konklusjon om at et virksomt tiltak ikke har effekt. Utvalgets størrelse er en kritisk faktor ved studier av sjeldne fenomener, slik som selvmord. Gunnell & Frankel (32) beregnet hvor stort utvalg som var nødvendig for å påvise en reduksjon i selvmordsraten på 15 %. I en generell befolkning med selvmordsrate på 10/100 000/år kreves det nesten 13 millioner personer. I et utvalg blant selvmordsforsøkere med risiko på 3 % i en åtteårsperiode kreves et utvalg på nesten 45 000 personer.
For å påvise effekt av selvmordsforebyggende tiltak mener vi derfor det er nødvendig å utvikle andre metoder enn randomiserte kontrollerte undersøkelser. Det bør foretas intervensjon overfor grupper med høy risiko, gruppene bør være mest mulig homogene, og det er nødvendig med studier fra flere sentre. Baldessarini og medarbeidere (33) fant eksempelvis i en litteraturgjennomgang at litiumbehandling ved bipolar lidelse fører til at selvmordsrisikoen reduseres med over 80 %.
Selv om det viktigste målet for selvmordsforebyggende arbeid er å forhindre selvmord, er andre viktige mål å hindre nye selvmordsforsøk og å hjelpe pasientene og familiene til å få et bedre liv. Intensjonen i Bærumsmodellen er helt i tråd med de anbefalinger som er gitt i den britiske publikasjon Effective health care fra 1998, der konklusjonen etter en gjennomgang av effektstudier av forskjellige intervensjonstiltak blant annet er at reduksjon i gjentatt selvmordsatferd er påvist fra ulike former for tidlig intervensjon etter sykehusbehandlede selvmordsforsøk (34). Intervensjonen må inkludere tiltak rettet mot både psykologiske, sosiale, psykiatriske og misbruksrelaterte problemer, samt omfatte rutiner for å fange opp dem som faller ut av avtalt eller etablert behandling (34). Ut fra den samlede evidens av effekt fra tidlig intervensjon overfor selvmordsforsøkere finner vi det sannsynlig at det selvmordsforebyggende teamet i Bærum har bidratt noe til den observerte reduksjon i selvmordsforsøk.
Bærumsmodellen
Kommunehelsetjenesten i Bærum har siden 1983 samarbeidet med Bærum sykehus om sikring av adekvat oppfølging for selvmordsforsøkere og deres pårørende, etter en samarbeidsmodell som omtales som Bærumsmodellen. Helsesøstre og psykolog i kommunehelsetjenesten samarbeider med sosionomer og psykiater ved sykehuset om dette tiltaket. Både i Nasjonalt program for forebygging av selvmord og i Handlingsplan mot selvmord anbefales Bærumsmodellen som en brukbar strategi for høyrisikointervensjon med hovedmålsetting å redusere antall selvmord blant selvmordsforsøkere. I kommunehelsetjenesten anvendes ca. ett årsverk på 100 000 innbyggere til dette oppfølgingsarbeidet. En rekke ulike modeller for slik oppfølging er igangsatt i Norge, men ingen oppfølgingsstudier som beskriver utviklingen av selvmordsatferd etter igangsetting av tiltakskjeder er hittil publisert.
Det er tidligere godt dokumentert at selvmordsforsøkere som gruppe er karakterisert ved lite initiativ til å skaffe seg adekvat hjelp for sine psykiske problemer, samt relativt høy frafallsprosent fra etablert behandling. Begrunnelsen for å etablere tiltakskjeder for selvmordsforsøkere ligger dels i denne passiviteten eller oppgittheten i forhold til å skaffe seg eller fullføre adekvat behandling, dels i reelle problemer i forhold til å få tilgang til slik behandling. I Bærumsmodellen spiller helsesøster rollen som ombud for de selvmordsforsøkerne som i sykehuset vurderes til å trenge bistand i perioden mellom sykehusbehandling og etablering av tiltak i det ordinære behandlingsapparatet. Etter at informert samtykke til dette er innhentet i sykehuset, henvises pasienten til helsesøster i det kommunale teamet, som foretar hjembesøk så raskt som mulig etter utskrivning. Dersom pasienten utskrives før informasjon om samarbeid med kommuneteamet er gitt, sender sosionom ved sykehuset et informasjonsbrev om oppfølgingstilbudet, med svarfrist for eventuell reservasjon. Dersom ikke pasienten svarer innen oppgitt svarfrist, meldes saken til kommuneteamet, som kontakter pasienten. Helsesøsterintervensjonen bygger på en psykologisk forståelse av selvmordsatferd, med hovedvekt på problemløsning i forhold til den akutte krisen, samt motivasjonsarbeid for mer langsiktig terapi. Helsesøster er også ivaretakende i forhold til selvmordsforsøkeres pårørende. Psykologen i teamet er faglig ansvarlig og veileder for helsesøstrene (1 – 3, 9 – 11).
Selvmordsforsøksraten i Bærum har i observasjonsperioden gått betydelig ned, og er lavere enn i andre sammenliknbare studier. Den gjennomsnittlige raten i en stor europeisk multisenterstudie fra 1989 – 92 var 184 per 100 000 personår for kvinner og 133 for menn (22). Dette WHO-prosjektet er svært viktig, fordi på grunn av mangel på registreringsplikt i forhold til selvpåførte skader har det vært publisert svært få longitudinelle epidemiologiske undersøkelser av selvmordsforsøk, noe som har vanskeliggjort analyser av utviklingen av denne type atferd både nasjonalt og mellom nasjoner. Data fra Sør-Trøndelag inngår i den europeiske studien, og der var ratene 186 for kvinner og 140 for menn (1989 – 93) (15). De tilsvarende tall for Bærum var i den samme perioden 133 for kvinner og 76 for menn. Resultater fra en dybdestudie av 50 selvmordsforsøkere fra Asker og Bærum i 1995 viser at de aller fleste behandlingstrengende selvmordsforsøkere behandles ved Bærum sykehus, tallene derfra ansees derfor å være relativt pålitelige (23). I Oslo var raten av selvpåførte forgiftninger hos pasienter som ble innlagt i de medisinske avdelinger 310 for menn og 260 for kvinner i 1980 (24), men her var også forgiftninger som følge av uhell, og rene alkohol- og opiatforgiftninger inkludert. Aldersfordelingen i materialet fra Bærum (1) er i overensstemmelse med de europeiske gjennomsnittstallene (22) ved at tyngdepunktet ligger hos de unge (15 – 34 år, menn og kvinner samlet) (1989 – 92), mens den største gruppen selvmordsforsøkere i materialet fra Sør-Trøndelag finnes i aldersgruppen 34 –
Det er vanskelig å trekke sikre konklusjoner om hva slags innflytelse Bærumsmodellen har hatt på omfanget av suicidal atferd i kommunen. Det er imidlertid lite sannsynlig at en 53,5 % reduksjon i selvmordsforsøksraten har funnet sted uten at noe av årsaken til dette er knyttet til den systematiske oppfølging de aller fleste selvmordsforsøkere blir gitt etter sykehusbehandlingen. En slik tolking vil være helt i tråd med de positive resultater (nedgang i suicidal atferd) som er påvist som resultat av en rekke ulike oppfølgingssystemer (26). Eksempelvis har Motto og medarbeidere (1976, 1981, 1991) påvist en signifikant reduksjon i selvmordshyppighet blant selvmordsforsøkere som ble tilskrevet av helsepersonell over en femårsperiode etter forsøket. Pasientene hadde i utgangspunktet motsatt seg oppfølging, og i brevene ble pasientene minnet om muligheten for kontakt med behandler, hvis de ønsket det (26). Et viktig poeng i denne sammenhengen er at det ser ut til å være mulig å redusere repetisjon av selvmordsatferd ved hjelp av enkle grep, men tiltakene må vare over tid. I tillegg til dette kan også den økte oppmerksomhet omkring selvmordsproblematikk generelt ha bidratt til større åpenhet, flere henvisninger og mer hjelpsøking fra mennesker som har problemer. Da de fleste barbiturater ble avregistrert, førte det til en signifikant reduksjon i antall forgiftninger med disse midler i Oslo (27). Forgiftninger med antidepressive medikamenter og nevroleptika økte imidlertid slik at antall forgiftninger forble uendret det følgende året. Et tiltak som ikke setter søkelyset på pasientenes problemer var således ikke tilstrekkelig til å oppnå atferd
45 år for begge kjønn samlet (1989 – 93) (15). Som konklusjon viser denne studien at selvmordsforsøksraten i Bærum er lavere enn forventet.
sendring.