Hvor lang tid tar det før ambulansen kommer?

Jon Erik Steen-Hansen, Ellen Holtan Folkestad Om forfatterne
Artikkel

I Norge stilles det få krav til kvalitet eller effektivitet på ambulansetjenester. En faktor det kan stilles krav til, er lengden på tidsintervallet fra melding om medisinsk nød mottas, til ambulanse er på stedet.

Det er kjent at tidsintervaller fra symptom oppstår til behandling iverksettes, er av betydning for behandlingsresultat ved akuttmedisinske tilfeller. I King County i staten Washington, USA har man vist at overlevelse er høyest dersom basal hjerte-lunge-redning (HLR) startes innen fire minutter og avansert hjerte-lunge-redning innen åtte minutter (1), og man har utviklet grafiske modeller som beskriver overlevelse ved prehospital hjertestans som en funksjon av tidsintervaller frem til forskjellige behandlingstiltak iverksatt av ambulansepersonell. Larsen og medarbeidere mener at disse modellene bør benyttes ved planlegging av ambulansetjenester (2). Mullie og medarbeidere har påvist at tidsintervallene til basal og avansert hjerte-lunge-redning er uavhengige variabler der hvert enkelt intervall er korrelert til korttids- og langtidsoverlevelse. Deres konklusjon er at avansert hjerte-lunge-redning bør iverksettes innen ni minutter etter sirkulasjonsstans, og dette anbefales derfor som målsetting for ambulansetjenester i Belgia (3).

Tidsintervallet fra publikum ringer 113 til ambulanse er fremme hos pasienten, kalles prehospital responstid (4). I Vestfold heter det i ambulanseplanen at gjennomsnittlig responstid ved akuttoppdrag frem til pasienten ikke skal være mer enn ti minutter (5). I England foreligger det anbefaling om nasjonale standarder for ambulanseresponstider ved akuttmedisinske situasjoner (6). Disse standardene kreves av oppdragsgiver når det inngås kontrakter med aktuell ambulansetjenesteleverandør (F. P. Moore, Medical Director, London Ambulance Service, National Health Service Trust, personlig meddelelse). De engelske kravene er også begrunnet med tidsfaktorer som har betydning for overlevelse ved akutt koronarsykdom og andre akuttmedisinske tilfeller.

Haga-utvalget hevdet i sin NOU-rapport (7) at bil- og båtambulansetjenesten er det svakeste leddet i den akuttmedisinske kjeden i Norge. I rapporten anbefales det krav til prehospital responstid ved akuttoppdrag. De foreslåtte norske kravene er mer beskjedne enn de engelske. Man må anta at dette ikke er faglig begrunnet, men mer av hensyn til norsk virkelighet med lav standard på ambulansetjenester og spredt bosettingsmønster. Haga-utvalget formulerte anbefalingene for akuttoppdrag på følgende måte: ”Innen tre år skal 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder nås av ambulanse innen 12 minutter. Innen fem år skal tidsfristen være åtte minutter. Innen tre år skal 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk nås av ambulanse innen 25 minutter.” Kravene er annerledes formulert enn det krav som det refereres til i ambulanseplanen i Vestfold. Denne undersøkelsen er gjort for å finne ut hvordan Vestfold ligger an i forhold til de krav som foreslås i NOU-rapporten.

Materiale og metode

Database og tidligere statistikk

Faktaopplysninger relatert til medisinsk nødtelefon 113 og ambulansetjenesten er i Vestfold blitt registrert i en database siden 1992. Ut fra denne databasen er det tidligere utarbeidet statistikk for prehospital responstid på fylkes- og ambulansestasjonsnivå (8). Eksisterende statistikk er tilpasset ambulanseplanen i Vestfold, og er derfor ikke delt i ”tettbygde” eller ”grisgrendte” strøk. For å sammenlikne resultatene i Vestfold med målsettingene fra Haga-utvalget, måtte statistikken omformes.

Tidsperiode

Fra databasen har vi hentet ut opplysninger som omfatter en avgrenset tidsperiode. For å unngå årsvariasjoner, og for å få et så representativt materiale som mulig, ble hele 1998 valgt som tidsperiode.

Hendelsessted

Formålet var å få frem responstider relatert til hendelsessted. I Haga-utvalgets rapport deles hendelsessted inn i de to kategoriene ”byer og tettsteder” og ”grisgrendte strøk”. Begrepene er ikke definert. Et av Haga-utvalgets medlemmer har gitt uttrykk for at utvalget innså at de var diffuse på dette punktet. Årsaken var at utvalget ikke fant klare definisjoner på begrepene (J. E. Nilsen, personlig meddelelse).

Statistisk sentralbyrå har på vår henvendelse heller ikke gitt definisjon av inndelingen, men begrepet tettsted er definert som område med minst 200 bosatte der avstanden mellom husene som regel ikke overstiger 50 meter. Tettsted avgrenses uavhengig av administrative grenser” (9).

I vår undersøkelse ble hendelsessted i praksis hendelseskommune, da registreringene som er foretatt, ikke lot seg sortere nærmere enn på kommunenivå.

AMK-sentral og ambulanser i Vestfold

I Vestfold fylke finnes én Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK-sentral), ved Sentralsykehuset i Vestfold – Tønsberg, og sju ambulansestasjoner. Antallet bilambulanser på vakt til forskjellige tider av døgnet vises i tabell 1. Ifølge Statistisk sentralbyrå var Vestfold det fylke i landet i 1999 som hadde færrest ambulanser i vakt (10). (Statistisk sentralbyrå har ikke sammenliknbare data for 1998.) Alle ambulansene er utstyrt med defibrillator og personell som er sertifisert for å kunne defibrillere. Det finnes også en legebil med døgnkontinuerlig vakt i fylket. Denne tjenesten, som skal rykke ut på enkelte spesielle oppdrag, ble opprettet i 1998. Legebilen deltar ikke som vanlig ambulanse, men er et supplement til den øvrige tjenesten. Luftambulanse fra Lørenskog eller Arendal ligger så langt unna at de sjelden blir varslet i ordinære akuttmedisinske tilfeller.

Tabell 1  Fordeling av ambulanser i beredskap i Vestfold per 1.1. 1998. I Svelvik og Lardal er det ingen ambulanse på dagtid hverdager

Ambulansestasjon

Dagtid hverdag

Døgn

Kveld/natt/helg(hjemmevakt)

Holmestrand

1

Horten

1

1

1

Tønsberg

2

Sandefjord

1

1

Larvik

2

Lardal

1

Svelvik

1

Totalt i fylket

2

7

3

Befolkningstetthet og kommunestruktur

Vestfold består av 15 kommuner og er et av landets mest tettbefolkede fylker (11). Tabell 2 viser antall innbyggere og befolkningstetthet. I landssammenheng er det kanskje ikke mulig å klassifisere noen av Vestfolds kommuner til noe annet enn tettbygde? Om sommeren er Vestfold et typisk ”feriefylke”. Økningen i folketallet er ikke kompensert med økt ambulanseberedskap.

Tabell 2  Vestfolds 15 kommuner rangert etter befolkningstetthet. Data fra Statistisk sentralbyrå per 1.1. 1998

Kommune

Antall innbyggere

Areal i km2 (landareal)

Innbyggere/km²

Borre

   23 479

     67

348,0

Nøtterøy

   19 318

     59

326,2

Tønsberg

   34 045

    105

324,9

Sandefjord

   38 342

    119

321,3

Tjøme

    4 350

     38

115,9

Holmestrand

    9 329

     84

111,4

Svelvik

    6 152

     56

109,9

Stokke

    9 325

    115

 81,2

Larvik

   39 759

    497

 80,0

Våle

    4 084

     85

 47,8

Sande

    7 153

    174

 41,1

Ramnes

    3 684

    137

 26,9

Andebu

    4 593

    183

 25,1

Hof

    2 755

    149

 18,6

Lardal

    2 319

    272

  8,5

Vestfold fylke totalt

  208 687

  2 140

 97,5

Hele landet

4 417 599

306 253

 14,4

Da Haga-utvalgets krav ikke er skarpt definerte i forhold til innbyggerantall eller andre lett målbare kategorier, kan heller ikke resultater av denne eller liknende undersøkelser bli klare og entydige. Som en konsekvens av dette, har vi satt opp alle kommunene i alle de forskjellige kategoriene. Ut fra resultatene kan man så se hvordan de forskjellige kommunene ligger an, om resultatet passer til generell oppfatning av kommunetype. Dette blir en omvendt resonnering og egentlig ikke en tilfredsstillende metode, men den eneste mulige ut fra en så upresis inndeling som ”tettbygde” og ”grisgrendte” strøk må sies å være.

Datamaterialet

Ut av den totale databasen over alle AMK-henvendelser, akuttmedisinske hendelser og ambulansetransportbestillinger i Vestfold i 1998 (tab 3) ble alle akuttoppdrag (røde oppdrag) valgt ut.

For noen hendelser i akutt (rød) hastegrad er av og til flere ambulanser aktivert. Dette gjenspeiles i forskjellen mellom antall hendelser og ambulanseaktiveringer (tab 3). Siden formålet med undersøkelsen er å finne ut hvor lang tid det tar før første ambulanse er fremme hos pasienten, er alle sekundære eller senere responser eliminert. Når flere pasienter er knyttet til en hendelse, er hendelsen talt med bare én gang. Det er tilbudet fra ambulansetjenesten som er hovedpoenget i denne vurderingen, derfor ble alle responser fra politi, brannvesen, luftambulanse og andre instanser fjernet fra datamaterialet. Utrykninger med legebilen ble også eliminert med unntak av noen få tilfeller der denne bilen var først på åstedet. Alle ambulansetransporter mellom sykehus ble også eliminert. Datamaterialet som så er igjen, representerer alle prehospitale primære responser med bilambulanse – ved akuttoppdrag. Det totale antallet registreringer er 2 589.

Tabell 3  Hendelser og aktiveringer for ambulansetjenesten i Vestfold i 1998

Hastegrad

Hendelser

Aktivering av ambulanse/legebil

Rød (akutt)

 2 868

 3 056

Gul (haster) og grønn (vanlig)

13 557

11 955

Sum

16 425

15 011

Sortering og ordning av datamaterialet

Hele tallmaterialet ble sortert på kommuner. Noen få hendelser manglet kommuneregistrering. På grunn av andre adresseopplysninger var det mulig å sjekke og etterregistrere disse. Alle hendelser var registrert med innringertidspunkt. Hendelser som manglet tidspunkt for ambulansens ankomst til hendelsesstedet, ble ekskludert fra beregningen. Dette utgjorde 12,9 % av det totale antall registreringer. For komplette registreringer er prehospital responstid beregnet. Ut fra dette kunne en del statistiske parametere settes opp. Særlig interessant er kolonnene som er spesielt tilpasset kravene som er skissert opp av Haga-utvalget.

Resultat

Tabell 4 viser antall registrerte, mangelfulle og det totale antall prehospitale primære responser med bilambulanse i akutt hastegrad fordelt på hver kommune. Mangelfulle registreringer er forårsaket av manglende statusmelding fra ambulansen når den er fremme hos pasienten. Årsaken kan enten være at signalet ikke har kommet frem på grunn av manglende radiodekning, eller at ambulansepersonellet har glemt å sende melding.

Tabell 4  Antall registrerte, mangelfulle og det totale antall prehospitale primære responser med bilambulanse i akutt hastegrad. Data fra hele 1998 for Vestfolds kommuner sortert etter befolkningstetthet

Hendelsessted, kommune

Antall komplette registreringer

Antall mangelfulle registreringer (% av totalantallet)

Totalt antall registreringer

Borre

  246

 26  (9,6)

  272

Nøtterøy

  169

 16  (8,6)

  185

Tønsberg

  446

 48  (9,7)

  494

Sandefjord

  455

 53 (10,4)

  508

Tjøme

   49

 15 (23,4)

   64

Holmestrand

  112

 15 (11,8)

  127

Svelvik

   52

 21 (28,8)

   73

Stokke

   86

  8  (8,5)

   94

Larvik

  414

 77 (15,7)

  491

Våle

   24

  2  (7,7)

   26

Sande

   61

 24 (28,2)

   85

Ramnes

   29

  5 (14,7)

   34

Andebu

   48

  9 (15,8)

   57

Hof

   23

  6 (20,7)

   29

Lardal

   40

 10 (20,0)

   50

Vestfold totalt

2 254

335 (12,9)

2 589

I tabell 5 vises forskjellige statistiske fremstillinger av prehospital responstid fordelt på hver kommune. Kolonnen over gjennomsnittlig prehospital responstid bør sees i sammenheng med Vestfolds egendefinerte mål til gjennomsnittlig prehospital responstid. Tabell 6 viser at ingen av Vestfolds kommuner oppfyller Haga-utvalgets krav til prehospital responstid på 12 eller åtte minutter for byer og tettsteder.

Tabell 5  Gjennomsnittlig, median, minimum og maksimum prehospital responstid med bilambulanse i akutt hastegrad. Data fra hele 1998 for Vestfolds kommuner sortert etter befolkningstetthet. Komplette registreringer

Prehospital responstid

Hentekommune

Gjennomsnitt (min:s)

Median (min)

Minimum (min)

Maksimum (min)

Borre

10:28

 9

 2

 77

Nøtterøy

12:12

12

 6

 28

Tønsberg

09:53

 9

 1

118

Sandefjord

09:57

 9

 0

 33

Tjøme

25:55

25

 6

 93

Holmestrand

12:25

 9

 3

 64

Svelvik

18:20

17

 7

 42

Stokke

15:52

15

 7

 35

Larvik

12:14

11

 0

 41

Våle

16:40

16

 6

 48

Sande

20:37

19

 7

 40

Ramnes

18:25

18

 7

 40

Andebu

21:33

19

10

 47

Hof

24:31

24

13

 51

Lardal

21:52

19

 6

 47

Vestfold totalt

12:33

11

 0

118

Tabell 6  Prehospital responstid, relatert til foreslåtte krav i Haga-utvalgets rapport. Data fra hele 1998 for Vestfolds kommuner sortert etter befolkningstetthet. Komplette registreringer

Andel av befolkningen (%) som nås innen ⋅ antall minutter

Hendelsessted, kommune

8 min

12 min

25 min

Borre

46,3

74,8

98,0

Nøtterøy

16,6

59,2

99,4

Tønsberg

48,9

81,2

98,0

Sandefjord

44,6

79,8

98,5

Tjøme

 2,0

 2,0

63,3

Holmestrand

40,2

67,0

92,9

Svelvik

 9,6

26,9

86,5

Stokke

 2,3

19,8

94,2

Larvik

32,6

62,1

95,4

Våle

12,5

25,0

91,7

Sande

 1,6

 6,6

77,0

Ramnes

 6,9

17,2

86,2

Andebu

 0,0

 2,1

77,1

Hof

 0,0

 0,0

65,2

Lardal

 7,5

17,5

70,0

Vestfold totalt

33,7

61,9

94,2

Kravet til responstid for grisgrendte strøk er det åtte av 15 kommuner som har oppfylt. Fem av disse kommunene er imidlertid bykommuner. De resterende sju kommunene ligger på 70 – 90 % oppdekking innen 25 minutter. I de to kommunene som har dårligst resultat – Hof og Tjøme – er det relativt lang vei til nærmeste ambulansestasjon.

Diskusjon

Usikkerhet ved tidsregistreringer

Det er flere usikkerhetsfaktorer i registrering av prehospital responstid. Klokkeslett på den akuttmedisinske tidsaksen dokumenteres ofte med forskjellige klokker. Problematikken har blant annet vært påpekt av Campbell og medarbeidere (12). I Vestfold genereres begge de aktuelle tidspunkter av samme klokke i datanettverket ved sentralsykehuset. Svakheten er at begge tidspunktene genereres som følge av menneskelig aktive handlinger. Det første tidspunktet genereres når AMK-operatøren klikker ”ny henvendelse” når en nødsamtale besvares. Trolig foreligger det et ukjent tidsintervall før AMK-operatøren klikker på sin PC. Det andre tidspunktet genereres automatisk når ambulansepersonellet sender statusmelding i helseradionettet om at de er fremme. Denne statusmeldingen sendes før ambulansepersonellet går ut av bilen. Det foreligger også et intervall fra ambulansepersonellet sender statusmeldingen til de faktisk er fremme hos pasienten. Medianen for dette intervallet i Kansas City, Missouri er 0,82 minutter dersom det ikke foreligger hindringer, og 2,29 minutter når det foreligger hindringer mellom ambulansen og pasienten (13).

Forholdene i Vestfold

Verdiene for prehospital responstid innen de enkelte kommuner er ikke overraskende sett i forhold til plassering av ambulansestasjoner. Normalt sett tar det lengre tid å kjøre en lang strekning enn en kort. Spørsmålet er snarere om antallet og fordelingen av ambulansestasjoner er hensiktsmessig. Haga-utvalget prioriterer i sin rapport befolkningen i tettbygde områder ved å sette strengere krav til responstid for slike områder. En konsekvens av dette er at ambulansestasjonene må ligge i de mest tettbygde områdene eller i nær tilknytning til disse. Utvalget mener at alle tettbygde områder med over 8 000 innbyggere må ha sin egen ambulansestasjon med ambulansepersonell i aktiv beredskap. Det er flere kommuner eller områder i Vestfold med større befolkning enn 8 000 som ikke har egen ambulansestasjon. For Vestfolds tilfelle kommer særlig Tjøme kommune dårlig ut i forhold til anbefalingen om plassering av ambulansestasjon. Kommunen har relativ høy befolkningstetthet, men kommunen har ikke egen ambulansestasjon, og det er heller ingen ambulanse stasjonert i Tjømes eneste nabokommune. Tjøme kommune har under 8 000 faste innbyggere, men hvis ”sommerbefolkningen” tas med i beregningen, er tallet trolig over 8 000 en del av året. Nabokommunen Nøtterøy har nærmere 20 000 innbyggere. I forhold til anbefalte krav til prehospital responstid har også Tjøme kommune lavest dekning innen 25 minutter, kun 63,3 % nås innen denne perioden. Kravet for tettbygde kommuner er håpløst for Tjømes del. Kun 2,0 % nås innen åtte minutter. Bykommunene med døgnkontinuerlig ambulanseberedskap har naturlig nok bedre resultat i forhold

til de foreslåtte krav, men selv i Tønsberg kommune nås under 50 % av befolkningen med ambulanse på utrykning innen åtte minutter.

Konklusjon

Åtteminutterskravet til prehospital responstid i England, og niminuttersanbefalingen i Belgia er medisinsk begrunnet.

Haga-utvalget foreslår via en opptrappingsplan tilsvarende krav for byer og tettbygde strøk i Norge, men mer beskjedne krav til grisgrendte strøk.

Denne undersøkelsen viser at samtlige kommuner i Vestfold er svært langt fra å nå de mål som Haga-utvalget anbefaler. Forfatterne kjenner ikke til at det foreligger tilsvarende data fra andre fylker i Norge. Selv om Vestfold har få ambulanser i forhold til andre fylker, vil trolig disse data også gi nyttig informasjon for andre.

Vi håper derfor at undersøkelsen leder til en debatt rundt målsettinger for de prehospitale akuttmedisinske tjenester i Norge før det eventuelt kommer en forskrift for prehospital akuttmedisin.

Viktige spørsmål i denne sammenheng er: Bør det settes krav til effektivitet og kvalitet? Bør kravene ha medisinsk relevans, og være målbare? Hvordan skal resultatene måles? Videre bør det diskuteres hvorvidt man aksepterer forskjellig standard på tjenestene i sentrale og perifere strøk. Har befolkningen et realistisk bilde av virkeligheten?

Dersom målet er å tilby befolkningen tidlig nok behandling ved livstruende tilstander vil man trolig måtte gjennomgå ambulansetjenestestrukturen (bil-, båt-, og luftambulanse) på nytt.

I tillegg vil det trolig være nødvendig å etablere andre systemer for akuttmedisinske tjenester. Dette vil kunne dreie seg om enmannsbetjente utrykningsenheter med medisinsk utstyr og kompetanse, lokale akuttmedisinske team i kommunehelsetjenesten, og utplassering av defibrillatorer for publikumsbetjening.

Sluttbemerkning

Etter at denne undersøkelsen ble gjennomført, er det fremlagt en stortingsmelding der de foreslåtte kravene fra Haga-utvalget er moderert til å skulle være veiledende for planlegging av ambulansetjenestetilbudet (14). I meldingen er også åtteminutterskravet som oppfattes som medisinsk relevant i andre land, erstattet med 12 minutter, uten at dette er grunngitt.

Anbefalte artikler