Diskusjon
Dette materialet verifiserer andre forfatteres erfaringer med pulmonal trombendarterektomi (1 – 4). De fleste pasientene hadde objektiv og subjektiv bedring, men materialet viser også inngrepets risiko og at korrekt preoperativ diagnostikk er essensielt.
Det naturlige forløp ved pulmonal hypertensjon sekundært til kronisk lungeemboli er beskrevet av Riedel og medarbeidere (5). De fulgte 76 pasienter med gjentatte invasive målinger etter den initiale emboliske episode. Resultatene viste en femårsoverlevelse på> 90 % ved et middeltrykk i a. pulmonalis (PAP)< 30 mm Hg, mens den ved PAP> 50 var kun 10 %. I pasientseleksjonen er det enighet om å bruke PAP> 30 som ett av flere preoperative kriterier for å anbefale pulmonal trombendarterektomi (2 – 4). I tillegg må pasientene ha alvorlig funksjonsdyspne… i NYHA-klasse 3 – 4 og verifisert pulmonal obstruksjon ved angiografi. I vårt materiale var lungearterietrykket i snitt 50 mm Hg, alle pasientene hadde dilaterte sentrale lungearterier og segmentale okklusjoner, og de fleste hadde kontrastdefekter og perifere forandringer i lungearterietreet. Obstruksjonene må innta> 50 % av lungearterieområdet og være tilgjengelige for kirurgisk behandling (proksimal obstruksjon) (1, 8).
Risikofaktorer i den preoperative utredningen er grad og varighet av pulmonal hypertensjon, NYHA-klasse, perifer lokalisasjon av trombotisk materiale, alder, somatisk status, og i tillegg vil den kirurgiske erfaring samt pasientvolum spille en viktig rolle. I utredningen er det viktig å utelukke tilstander hvor operativ behandling ikke er indisert, som primær pulmonal hypertensjon, venøs pulmonal hypertensjon og pulmonal vaskulitt. Operasjonen er komplisert, og det må ikke foreligge sterke kontraindikasjoner mot inngrepet. Vi har valgt å la være å operere pasienter med pulmonal hypertensjon som har vart i> sju år (sekundære perifere karveggforandringer i lungekretsløpet, i.e. Eisenmengers syndrom), alder> 70 – 75 år, høyresvikt med leveraffeksjon, nyresvikt og subakutt tromboembolisk sykdom (<4 md.). Parenkymatøs lungesykdom er kontraindikasjon mot inngrepet.
Lungetransplantasjon er også et behandlingsalternativ ved alvorlig pulmonal hypertensjon (10). Antall lungetransplantasjoner er imidlertid mindre enn behovet, og all annen behandling bør være forsøkt eller ansett som hensiktsløs før transplantasjon overveies.
Postoperativt vil alle pasienter få et reperfusjonsødem av varierende grad i lungene (1, 6, 8). Dette skyldes overperfusjon av de tidligere oblittererte lungekar, med sekundær lungekapillærlekkasje, noe som igjen medfører hypoksisk vasokonstriksjon i de normale karområdene i lungene. Det postoperative respiratorbehovet vil variere etter graden av reperfusjonsødem (2, 11). Ved vår avdeling ble respiratorbehovet bestemt ut fra kliniske kriterier, og varierte fra 12 timer til åtte uker. Det ansees som en fordel å bruke positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) 5 – 10 mm Hg og inhalasjon av nitrogenmonoksid (NO) for å holde den pulmonale hypertensjonen under kontroll. Potente medikamenter (natriumnitroprussid) må balanseres mot å samtidig vedlikeholde adekvat systemisk perfusjon (11 – 14). Ved noen sentre er det god erfaring med prostaglandininfusjon for å redusere den pulmonale hypertensjonen.
Diuresen stimuleres medikamentelt, og man tilstreber en negativ væskebalanse. Pasientene får antibiotikaprofylakse og intensiv lungefysioterapi for å forebygge sekundære lungeinfeksjoner. Målet for den kirurgiske behandlingen er å øke den systemiske oksygenering, hjerteindeks, høyre ventrikkels ejeksjonsfraksjon og pasientenes funksjonsnivå (15, 16) ved å redusere lungearterietrykket og den pulmonale hypertensjon. I vårt materiale fikk de fleste pasientene bedret sitt funksjonsnivå fra NYHA-klasse 3 – 4 til NYHA-klasse 1 – 2, og halvparten er tilbake i fullt arbeid. Lungearterietrykket ble redusert med 40 %. Dette er som forventet ut fra andre studier (2, 4, 15).
Man påvirker stort sett ikke den sentrale dilatasjonen av lungearteriene, men hos noen pasienter oppnår man varig åpning av okkluderte segmenter, mens de perifere forandringene stort sett forblir uendret.
Som profylakse mot residiverende lungeembolier har tre pasienter fått et filter i v. cava inferior. Denne prosedyren vil overveies hos samtlige pasienter ved neste kontroll.