Diskusjon
Vi har i perioden 1.3. 1996 – 30.9. 2000 brukt skåringssystemene SAPS II og NEMS som en del av virksomhetsregistreringen ved Postoperativ/Intensivavdelingen. Det har vært legenes oppgave å registrere SAPS II én gang per pasient per opphold, sykepleierne har registrert NEMS daglig. Begge systemene har vært enkle å lære og lite tidkrevende å utføre når alle data foreligger. Det har vært lettere å få sykepleierne til å akseptere skåringen som en del av de daglige arbeidsoppgavene enn legene.
I vår avdeling registreres både liggetid, respirator- og dialysetid i timer og døgn. Hvordan dette registreres i landets forskjellige intensivavdelinger, varierer (4).
Som forventet var det en klar relasjon mellom SAPS II-skåre og sykehusmortalitet i gruppen av ikke-hjerteopererte pasienter. Av våre intensivpasienter var 30 % innlagt etter hjertekirurgi. Det er en kategori pasienter som skåringssystemet SAPS II ennå ikke er validert for. Vi har likevel valgt å skåre denne pasientgruppen fordi vi har ønsket full oversikt over fordelingen av SAPS II-skåre i vårt pasientmateriale. Det er vårt inntrykk at det også er en klar sammenheng mellom økende SAPS II-skåre og mortalitet for hjerteopererte som fikk intensivbehandling. Sett fra vår avdelings side er det en ulempe at det skåringssystemet vi av Helsetilsynet er blitt oppfordret til å anvende, ikke er validert for en så stor andel av de pasientene vi behandler.
Med unntak for de poengene som registreres for alder, type innleggelse og kroniske sykdommer, er økende SAPS II-skåre et uttrykk for økende funksjonssvikt i ett eller flere organsystemer. Økende grad av organsvikt krever økt behandlingsinnsats med respirator, ett eller flere vasoaktive medikamenter, dialyse o.l. Det er derfor et rimelig funn at ressursbruken øker med stigende SAPS II-skåre. Imidlertid var den totale ressursbruken for de aller aller sykeste mindre enn forventet. Årsaken er at liggetiden i denne gruppen ofte er kort og den totale ressursbruken derfor mindre. Det er imidlertid stor individuell variasjon i ressursbruk innenfor de ulike undersøkte intervallene, noe som kan forklares ut fra pasientenes grunnlidelse. SAPS II-skåre alene er derfor ikke egnet til å forutsi enkeltpasienters forventede ressursbehov.
Det er også vanskelig å forutsi intensivoppholdets varighet ut fra alvorlighetsgraden. Pasienter med høy SAPS II-skåre har gjerne kort liggetid, fordi tilstanden er så alvorlig at den etter kort tid fører til døden. På den annen side kan pasienter med relativt lav alvorlighetsgrad (<30 SAPS II-skåre), f.eks. unge, multitraumatiserte uten hodeskade, få relativt langvarige opphold. Disse pasientene får ofte lav SAPS II-skåre fordi de i mottakelsen og på operasjonsstuen er blitt godt stabilisert og har få fysiologiske og biokjemiske forstyrrelser når de postoperativt kommer til Intensivavdelingen, hvor de blir skåret. Ikke sjelden er denne kategorien pasienter svært ressurskrevende, både fordi de krever hyppige, omfattende kirurgiske sårskift og revisjoner, og fordi gruppen er disponert for komplikasjoner, som akutt lungesvikt (ARDS), nyresvikt og infeksjoner som forlenger oppholdet.
Ressursbruken for den enkelte pasient varierer med grunnlidelsen, alvorlighetsgraden og fasen av sykdomsutviklingen. Erfaringsmessig er pasientene mest ressurskrevende de første døgnene etter innleggelse inntil tilstanden er stabilisert, deretter vil det ofte følge en kortere eller lengre periode med respiratoravvenning. I en intensivavdeling vil pasientene på et gitt tidspunkt være i forskjellige faser i sin sykdomsutvikling og ha varierende grad av ressursforbruk. Ressursbruken i hele avdelingen sett under ett vil derfor variere betydelig fra dag til dag hvis man studerer en kortere tidsperiode. På noe lengre sikt blir variasjonene mindre tydelige. Det er ved vår avdeling ingen enkelte ukedager eller perioder med så redusert aktivitet i forhold til gjennomsnittet at det kan tillegges betydning når det gjelder bemanning eller beredskap. Dertil er variasjonene enten for små eller for lite forutsigbare. Selv ikke i sommermånedene, når elektiv kirurgisk virksomhet er redusert, er det noen vesentlig nedgang i ressursbruken. Om lag en tredel av pasientene i vårt materiale var innlagt etter elektive kirurgiske inngrep. Selv om elektiv kirurgisk virksomhet er redusert om sommeren, øker andelen innleggelser etter øyeblikkelig hjelp-kirurgi tilsvarende, som følge av at det innlegges flere pasienter med skader i denne perioden.
Virksomheten ved Postoperativ/Intensivavdelingen kan i liten grad planlegges, fordi en så stor andel av innleggelsene har karakter av øyeblikkelig hjelp. Både øyeblikkelig hjelp-kirurgiske og ikke-operative pasientkategorier er, sett fra Intensivavdelingen, å regne som trengende øyeblikkelig hjelp, og slike innleggelser kan ikke planlegges i forkant. Selv ikke ved innleggelser etter elektiv kirurgi er behovet for postoperativ intensivmedisinsk behandling alltid forutsett.
Det er mulig å knytte ressursbruk målt i NEMS-poeng til diagnosegrupper eller til enkeltdiagnoser. Ressursbruken varierer ikke bare med tilstandens arvorlighetsgrad, men også med grunnlidelsen. I de siste årene har vi fått erfare at også nye pasientkategorier har behov for intensivmedisinsk behandling, f.eks. pasienter med nekrotiserende fasciitt. Det har vist seg at slike pasienter trenger mye ressurser. Sannsynligvis vil denne pasientkategorien og andre grupper med alvorlige infeksjoner i fremtiden legge beslag på en betydelig andel av intensivavdelingenes ressurser (5).
Det er viktig å skaffe seg oversikt over avdelingens pasientsammensetning hvis man ønsker å sammenlikne egne behandlingsresultater med andres (3), og det er viktig å kartlegge ressursbruken for de ulike pasientkategoriene av hensyn til bemanningsstrategien og ressurstildelingen til avdelingen.
Ved Intensivavdelingen går nær fire femdeler av ressursene med til tre aktiviteter – det å overvåke, medisinere og gi pasientene mekanisk ventilasjon eller respirasjonsstøtte – kun en femdel av ressursene går med til andre aktiviteter. Imidlertid bidrar disse aktivitetene uforholdsmessig mye til å gjøre intensivmedisinen så personellkrevende og dermed kostbar, fordi dette er tiltak som i stor grad iverksettes i de periodene pasientene er mest ustabile. Tiltakene kommer på toppen av en allerede stor belastning, slik at det ofte må benyttes to eller flere sykepleiere per pasient for å kunne gjennomføre behandlingen.
Det er vanskelig å angi generelle bemanningsstandarder for intensivavdelinger. For å fastsette den riktige bemanningen må man ta utgangspunkt i det arbeidet som skal utføres, ikke i bare antall senger man har til rådighet eller antall pasienter man forventer å behandle. Bemanningen på den enkelte avdeling, både av sykepleiere og leger, må fastsettes med bakgrunn i en kartlegging av de pasientkategoriene avdelingen vanligvis behandler, andelen av akutte innleggelser, fordelingen av alvorlighetsgraden i pasientpopulasjonen, fordelingen av den arbeidsinnsatsen pasientene faktisk krever og hvorledes ressursbruken varierer over tid.