Kan bruk av antibiotika ved akutt bronkitt reduseres?

Diskusjon

Denne studien viser at de fleste pasienter med akutt bronkitt ved legevaktene i Arendal og Tønsberg ble behandlet med antibiotika. Dette er omtrent på samme nivå som i andre undersøkelser i Norden og ellers i utlandet (11 – 14).

Det er en utfordring å forandre legenes praksis slik at denne er i tråd med gjeldende anbefalinger. Dette er vanskelig selv når legene er enig i anbefalingene (15, 16). Intervensjonen var et forsøk på å få det til på en svært enkel måte, et 15 minutter langt informasjonsmøte. Etter intervensjon reduserte legene i Arendal forskrivningen av antibiotika ved akutt bronkitt. Reduksjonen var statistisk signifikant, men var klinisk sett beskjeden. Fortsatt var forskrivningen altfor høy.

Det er publisert flere studier som viser en reduksjon i antibiotikaforskrivning ved akutt bronkitt etter forskjellige typer intervensjoner (11, 13, 14). I en amerikansk studie siktet intervensjonen både mot leger og pasienter. Den var mer omfattende enn intervensjonen i denne studien, og resultatene var bedre, med en reduksjon i antibiotikaforskrivning fra 74 % til 48 %. I en svensk undersøkelse der man brukte en intervensjon kalt Audit Project Odense (APO), ble antibiotikaforskrivning redusert fra 51 % til 31 %. Felles for disse intervensjoner, i motsetning til denne studien, er at de var basert på tilbakemelding til legene om deres forskrivningspraksis. Denne typen tilbakemelding til legen er mer effektiv med henblikk på forandring av praksis enn tradisjonell videreutdanning basert på passiv kunnskapsformidling (16). Resultatene fra denne undersøkelsesmodellen har vist seg å holde i over et år. Studien fra Arendal og Tønsberg, og den amerikanske, har kortere observasjonsperioder og kan derfor ikke si noe om hvor lenge effekten på forskrivningen varer.

Det er vanskelig å skille mellom virale og bakterielle nedre luftveisinfeksjoner ut fra symptomer og funn alene (2). Supplerende undersøkelser som CRP-test kan være til hjelp (2, 17). Testen ble tatt hos halvparten av pasientene i periode 2 i Arendal, kun hos et fåtall i periode 1. I Tønsberg ble CRP-test sjelden tatt i begge perioder. Pasienter uten kjent CRP-verdi ble oftere behandlet med antibiotika sammenliknet med pasienter der CRP-test var tatt. Det er tenkelig at en mer liberal bruk av testen kunne ført til mindre antibiotikaforskrivning.

Ved Arendal legevakt, både før og etter intervensjonen, er det tankevekkende at antibiotikaforskrivningen ville ha vært betydelig mindre hvis legene ikke hadde behandlet pasienter med CRP £ 20. I så ville bare 67 % (n = 135) fått behandling periode 1 og 56 % (n = 70) i periode 2.

I Tønsberg var situasjonen annerledes. Her ville antibiotikaforskrivningen endret seg lite dersom pasienter med CRP £ 20 ikke hadde fått antibiotika. Det er to grunner til dette: For det første ble det tatt færre CRP-tester. For det andre var det få pasienter med CRP  £  20 som ble behandlet med antibiotika, henholdsvis fire og tre i de to periodene. Forskjellene mellom Arendal og Tønsberg er det vanskelig å si noe sikkert om ut ifra denne studien. Det skyldes neppe praktiske forskjeller mellom de to legevaktene. Rutiner for prøvetaking og bruk av kontorpersonell er omtrent likt på begge steder (T. Holager, personlig meddelelse). En mulig forklaring kan være effekten av et CRP-prosjekt som pågikk i Vestfold høsten 1996 (18).

Det er ingen god forklaring på hvorfor pasienter med CRP £ 20 behandles med antibiotika. Hvis en lege rekvirerer CRP-test fordi pasientens sykehistorie og kliniske funn ikke er tilstrekkelig til å avgjøre om antibiotika bør gis eller ikke, burde resultatet være avgjørende for valg av behandling. CRP-studien fra Vestfold har også vist at legene ikke alltid tar konsekvenser av CRP-verdien når de velger behandling for akutt bronkitt (18).

Denne studien sier ikke noe om hvorfor legene forskriver antibiotika for akutt bronkitt så ofte som de gjør. Avgjørelsen om å forskrive eller ikke, er kompleks (19). Den er et resultat av en interaksjon mellom flere faktorer der legens kunnskap om fordeler og ulemper av antibiotikabehandling er en forutsetning. Legens kunnskap er basert på grunnutdanning, videreutdanning, klinisk erfaring, intern kontroll og informasjon fra legemiddelindustrien. Den sistnevnte bør ikke undervurderes (20). Kvaliteten på legens kunnskap kan derfor variere og resultere i for hyppig forskrivning av antibiotika.

Selv om kunnskap om riktig bruk av antibiotika er en forutsetning, er det ingen garanti for rasjonell bruk av disse medikamentene (21). Leger flest vet at akutt bronkitt hovedsakelig er viralt betinget, og at antibiotika skal brukes varsomt for å hindre resistensutvikling. De fleste vet også at en CRP £ 20 gir lite støtte for bruk av antibiotika. Det er et tankekors at så mange pasienter likevel får disse medikamentene.

Andre faktorer enn det rent medisinske kan spille en viktig rolle i avgjørelsen om å forskrive antibiotika. Pasientens forventninger, eller ytre faktorer som tidspress og mulighet for oppfølging, kan tenkes å påvirke avgjørelsen. Pasienters tilfredshet med behandlingen er ikke avhengig av om de får antibiotika eller ikke (22).