Diskusjon
Hovedkonklusjonen fra dette materialet er at en økning av median observasjonstid fra tre til åtte år etter reservoaroperasjon ikke førte til signifikant reduksjon av funksjonelt resultat hos disse pasientene. Dette tilsvarer funnene fra et stort materiale på 1 310 pasienter med sammenliknbar observasjonstid (6,5 år) (12).
I forskjellige studier (6, 13 – 16) av resultatene av reservoaroperasjon med ileoanal anastomose er det rapportert full kontinens hos 50 – 90 % av pasientene og total inkontinens hos 0 – 4%. Lekkasjeproblemene vil være større på nattetid enn på dagtid, på grunn av at det er større eller mindre grad av voluntær kontroll over sphincterfunksjonen i våken tilstand. Våre resultater med hensyn til kontinens (tab 2) kan sammenliknes med 300 pasienter (12). Etter fem år hadde 24 % av pasientene lekkasje om dagen og 41 % om natten, uten forverring ved oppfølging etter ti år. I vår serie var det en tendens til økt lekkasje (48 % versus 38 %) i første gruppen av pasienter som hadde lang observasjonstid, men forskjellen var ikke statistisk signifikant. Hvorvidt det vil bli signifikant mer inkontinens med enda lengre oppfølging, gjenstår å se. I hvilken grad det kjente forhold at anal sphinctertonus og knipekraft reduseres gradvis med årene fra ung til voksen alder (17) vil påvirke funksjonen hos disse pasientene på lang sikt, er også foreløpig ukjent. I en undersøkelse blant 239 medlemmer av pasientforeningen for ileoanal anastomose-opererte (16) besvarte 155 personer et spørreskjema om funksjonelle forhold. Av disse hadde 50 % ufrivillig avføring på dagtid og 73 % på nattetid. Som forfatterne anfører kan den høyere andel med inkontinens i denne undersøkelsen enn i vår sannsynligvis forklares ved at deres materiale er noe selektert, idet pasienter som har problemer, i større grad blir medlemmer av pasientforeningen.
Tallene for bruk av bleie, antidiarémidler, perianalt eksem, evne til å utsette defekasjon og til å skille mellom luft og avføring (tab 3) er akseptable (3, 12).
Forbedring av seksuallivet hos 11 av pasientene (19 %) (2, 6, 8, 18) skyldes hovedsakelig forbedret generell allmenntilstand etter reservoaroperasjon, mens forverringen for en stor del skyldes redusert potens og ejakulasjon (tab 4). Én pasient hadde retrograd ejakulasjon, andre studier (2, 12, 18) har rapportert retrograd ejakulasjon hos 2 – 4%. Seksuell potens var redusert hos fem menn (15 %), som kan sammenliknes med 15 % redusert potens hos 44 menn med gjennomsnittlig oppfølging seks år (18), mens det i andre undersøkelser er rapportert 1 – 4% impotens (2, 11, 12). Disse resultatene illustrerer betydningen av nervesparende kirurgi (19) for å unngå seksuell dysfunksjon. Vi foretrekker nå å dissekere langs det veldefinerte mesorektale lag. Dette gir bedre anatomisk orientering mot nabostrukturer og synes å redusere grad av intraoperativ blødning sammenliknet med disseksjon nær rectumrøret.
Inklusjon av de pasientene (n = 6) som hadde fått fjernet reservoaret, ville ført til at en lavere andel pasienter hadde fått forbedret seksuallivet, på grunn av at én pasient fikk impotens og retrograd ejakulasjon etter reservoarfjerningen.
Vannlatingsfunksjonen var forstyrret hos 19 %, og dette synes å være et forholdsvis lite problem etter reservoaroperasjon.
Våre tall for personer i redusert arbeid (9 %) og med uførepensjon (5 %) kan sammenliknes med prospektive studier (5, 9), der man har funnet 76 – 96 % deltakelse i arbeidslivet ved oppfølging i inntil åtte år.
31 % av pasientene kunne delta i flere aktiviteter, særlig utendørs fysiske aktiviteter, etter operasjonen. Selv om 18 % angav at de hadde møtt andre begrensninger i fysiske aktiviteter som medfører økning av det intraabdominale trykk, er dette overensstemmende med dokumentert forbedret livskvalitet (5, 7, 9) etter reservoarkirurgi.
For å prøve å forbedre de funksjonelle resultatene ytterligere er det grunn til å rette oppmerksomheten mot å prøve å redusere frekvensen av reservoarfjerning, defekasjoner og inkontinens. Vi bruker nå J-reservoar maskinsydd til analkanalen uten mukosektomi, da det er holdepunkter for at denne teknikken kan gi bedre kontinens (15) enn mukosektomi og håndsydd anastomose. Pouchitt opptrer hos 20 – 40 % av pasienter operert for ulcerøs kolitt (6), og det er ikke holdepunkter for at forandring av operasjonsmetoden kan redusere dette problemet.
Dette arbeidet viser at det mangler en del på at funksjonen etter reservoarkirurgi er normal, men funksjonelt resultat og livskvalitet er akseptabelt og synes å være uavhengig av observasjonstiden etter operasjonen. Studier med enda lengre oppfølging er nødvendig for videre evaluering av disse forhold.