Mammografi og brystkreft
Først vil jeg repetere noe basiskunnskap som synes å bli borte i debatten om statistiske vurderinger av både randomisering og mortalitetseffekter. Brystkreft rammer om lag 2 500 kvinner årlig i Norge, og 800 dør hvert år av sykdommen (6). Mortaliteten i Norge har nærmest vært uendret i de seneste årene. Bedringen i overlevelse er marginal og skyldes i hovedsak stadiemigrasjon (7). Dette til tross for at det de siste 25 år er satset milliardbeløp på ulike typer cellegift, strålebehandling og hormonterapi. Videre er det et faktum at tidlig diagnose gir bedret overlevelse og at stadium på diagnosetidspunktet er den faktor som er mest avgjørende for om kvinnen overlever sykdommen eller ikke, i mindre grad behandling utover kirurgi.
Prøveprosjektet med mammografi i fire fylker i Norge er avsluttet, og de oppsummerte tallene fra første runde viser at 80 % av de om lag 160 000 inviterte kvinner benyttet seg av tilbudet. Det ble funnet brystkreft hos 854 kvinner, hvilket gir en deteksjonrate på 6,8 per 1 000 undersøkte kvinner. Blant prognostiske variabler viste resultatene at median tumordiameter var 13 mm og at om lag 21 % av kvinnene hadde spredning til lymfeknuter i armhulen (1). Disse kliniske data er helt avgjørende for leveutsiktene til den enkelte kvinne og står i skarp kontrast til den kliniske hverdag før mammografiprogrammet ble innført. Da var median tumordiameter om lag 20 mm, og nær 40 % av kvinnene hadde spredning til armhulens lymfeknuter. Kvinner med brystkreft diagnostisert i mammografiprogrammet har forskjøvet diagnosetidspunktet dramatisk, og dette vil sannsynligvis endre leveutsiktene betydelig, i positiv retning.
Det er med denne basiskunnskap masseundersøkelse med mammografi bør diskuteres: Tidlig diagnose redder liv, og ved hjelp av mammografi oppdages svulster på et stadium hvor de fleste ikke er palpable, selv for erfarne kirurger eller kvinnene selv. Man synes å glemme at det er lite som er innført i dagens moderne medisin med så god dokumentasjon som masseundersøkelser med mammografi. Det foreligger blant annet svenske studier utført etter «epidemiologisk gullstandard». Etter nær 20 års oppfølging er det vist en klar mortalitetsreduksjon av brystkreft. Datagrunnlaget har vært gjennomgått mange ganger av uavhengig statistisk og epidemiologisk ekspertise fra blant annet England og USA. Deres entydige konklusjon er at det foreligger en klar mortalitetsreduksjon (8). Til tross for dette har enkelte epidemiologer og statistikere i Norden hevdet at resultatene ikke er riktige og at programmene bør stoppes. Et fellestrekk for kritikerne er at de ikke har hatt tilgang til data, men bruker andre former for tilnærming (offentlig statistikk, metaanalyse etc.).
Først ute var Sjönell & Ståhle, som hevdet at brystkreftmortaliteten i Sverige ikke hadde gått ned til tross for mange år med masseundersøkelse med mammografi i hele landet (4). Deres artikkel vakte stor oppsikt også internasjonalt. Sjönell & Ståhles påstander er grundig tilbakevist av bl.a. Socialstyrelsen og andre (9). Disse to tok også for seg dødsårsaksstatistikken i Sverige, og påstanden var at denne ikke har endret seg etter at masseundersøkelser med mammografi ble innført. Det forfatterne imidlertid «glemte», var at over halvparten av kvinnene som var med i deres dødelighetsstatistikk, hadde fått sin diagnose før masseundersøkelsen var innført i Sverige. Dette er etter min oppfatning en grov feilvurdering, som ikke minst Läkartidningens fagvurderere burde ha oppdaget. Videre ekskluderte Sjönell & Ståhle flere fylker hvor masseundersøkelsen hadde startet tidlig og gode resultater var oppnådd. Dette er de blitt gjort oppmerksomme på flere ganger. Til tross for det holder de fortsatt foredrag med de samme påstandene. Zahl bruker blant annet Sjönell & Ståhles sviktende argumentasjoner i sin artikkel i Tidsskriftet (2) hvor publikasjoner som motbeviser deres feilaktige påstander overhodet ikke omtales.
Sjönell & Ståhles feilaktige påstander blir også brukt av andre norske forskere, blant annet av Bjørndal & Kopjar (3). Man kan bare håpe at norske kritikere i fremtiden vil lese den hele og fulle litteratur om emnet og ikke bare bruke referanser som passer egne synspunkter.
Det andre debattinnlegg mot effekter av masseundersøkelser med mammografi ble publisert av danskene Gøtzsche & Olsen som en slags metaanalyse i Lancet (5). Danskenes kritikk mot spesielt de svenske studiene går på at randomiseringen ikke er gjort etter strenge vitenskapelige kriterier og at dette kan ha påvirket sluttresultatet med henblikk på endret mortalitet. Deres påstand er at små endringer i alderssammensetning (fem måneder) kan ha påvirket sluttresultatet. Det er interessant å merke seg at artikkelen i Lancet tilsynelatende går ut fra det anerkjente Cochrane-instituttet i København, og ordet Cochrane er brukt flere ganger i artikkelen. Det er derfor intet mindre enn oppsiktsvekkende at lederen av Cochrane-instituttets styringsgruppe skriver at Gøtzsche & Olsens arbeid ikke har Cochrane-protokoll, ikke er diskutert i Cochrane Breast Cancer Group og ikke har Cochrane-status (10). Det er selvfølgelig mer faglig interessant at forfatterne tror at den smule forskjell i alder (fem måneder) ved randomisering skal kunne ha påvirket sluttresultatet (senket mortalitet).
Gøtzsche & Olsens artikkel i Lancet var ledsaget av en redaksjonell kommentar der forfatteren stilte seg tvilende til hovedbudskapet i artikkelen (11). Jeg har aldri sett denne redaksjonelle kommentaren bli sitert av norske epidemiologer eller i norske medier. Videre var neste nummer av Lancet oversvømmet av leserinnlegg fra mammografieksperter fra hele verden som brukte sterke ord om danskenes innlegg. Duffy & Tabar bruker ord som: «The paper is not worth a moments consideration» (12). Nyström skriver at «This statement is astonishing» (13). Law og medarbeidere er like klare og påpeker at de svenske data er gjennomgått av mange internasjonale komiteer og at holdbarheten i dataene er så sikre som man med rimelighet kan forvente innen medisinsk vitenskap (14).
Det er også interessant å merke seg en lederartikkel i Journal of Medical Screening, som angriper Lancet for å kaste seg på populistbølgen og ikke lenger ha et strengt vitenskapelig forhold til hva som publiseres (15).
Jeg vil også henlede oppmerksomheten mot siste utgave av det ledende epidemiologiske tidsskrift International Journal of Epidemiology (16), der det finnes en spalte som heter Spotlight. Her harseleres det over Gøtzche & Olsens ensidige synspunkter på randomisering og det hevdes at man har glemt andre viktige forhold som er avgjørende for det oppnådde resultat (redusert dødelighet av brystkreft).
Zahl skriver blant annet at masseundersøkelser med mammografi ikke stiller diagnosen på et premalignt stadium, og at dette fører til et mindre potensial for å forebygge spredning (2). Dette er galt. Masseundersøkelser med mammografi med høy kvalitet fanger opp en rekke forstadier til brystkreft. I det norske programmet ligger andelen på om lag 20 % av de oppdagede lesjonene (1).
I det norske mammografiprogrammet har man oppdaget langt flere små primærsvulster enn i de svenske studier, og andelen med lymfeknutespredning er lavere. Zahl mener dette skyldes større og flere omfattende kirurgiske inngrep i dag enn i Sverige i 1980-årene! Saken er at kirurgien tvert imot er blitt mindre omfattende i perioden. Jeg mener bestemt at hovedårsaken til de gode norske resultatene blant annet er bedret teknisk kvalitet, tobildemammografi, uavhengig dobbelt tyding og god organisering av prosjektet. Dette er arbeidsmetoder som ikke ble brukt i de svenske programmene.
Zahl skriver avslutningsvis: «De kliniske undersøkelser som organisert masseundersøkelser med mammografi bygger på, er ikke entydige.» Masseundersøkelsen med mammografi er ikke kliniske undersøkelser. Det dreier seg om silingsundersøkelser av friske personer for å avdekke preklinisk sykdom.