Hva påvirker allmennlegenes kontraktsvalg og flytteplaner?

Diskusjon

Når driftsavtale foretrekkes av de mer erfarne legene, skyldes dette sannsynligvis at produktiviteten øker med arbeidserfaring slik at driftsavtalekontraktene blir mer lønnsomme. Effekten av preferanseindeksene er som forventet. Det at fastlønnskontrakter foretrekkes i usentrale kommuner, skyldes trolig at et for lavt pasientgrunnlag gjør driftsavtalekontrakt ulønnsomt.

Når driftsavtalekontrakt øker stabiliteten, kan dette bl.a. skyldes at det koster mye å reetablere praksis. Dessuten kan legen av familiære grunner være sterkt bundet til det stedet hvor praksisen først ble etablert.

Arbeidsbelastningen fanges opp ved to variabler: Hvorvidt legen opplever å ha for mye å gjøre og antall legevakter per måned. Variabelen ”for mye å gjøre” favner vidt, og omfatter pasienttilstrømning i ordinær arbeidstid, pålagte tilsynsoppgaver (for eksempel skolehelsetjeneste, eldreinstitusjoner) og legevaktbelastning. I tabell 3, kolonne 3 og 4, er begge variablene inkludert i analysen. Ved å inkludere antall legevakter per måned som egen variabel, vil variabelen ”for mye å gjøre” først og fremst fange opp effekten av pasienttilstrømningen i ordinær arbeidstid og pålagte tilsynsoppgaver.

Et interessant funn er at leger som oppgir å ha for mye å gjøre, har økt sannsynlighet for utflytting. Tilsvarende øker sannsynligheten for utflytting når antall legevakter per måned øker. Med andre ord, både høy pasienttilstrømning og høy legevaktbelastning påvirker mobiliteten.

Et relevant spørsmål er om disse effektene avhenger av kontraktstype. Det er to grunner til at så kan være tilfellet.

For det første får driftsavtalelegene gjennom stykkprisavlønningen økte inntekter ved å behandle flere pasienter når pasientpågangen er stor. Fastlønnslegene har regulert arbeidstid og har vanligvis ikke ekstra kompensasjon ved høy pasienttilgang. I denne situasjonen kan fastlønnslegene ønske å reforhandle sin kontrakt. Alternativt kan de ønske å flytte til en kommune hvor pasienttilgangen er mindre, og der fortsette å ha en fastlønnskontrakt. Vi vet fra analysene i tabell 2 at fastlønnslegene prioriterer fritid fremfor inntekt. Det er derfor rimelig å tro at de velger å flytte til en kommune med mindre pasienttilgang hvis pasientbelastningen blir for stor. Dette støttes også av en tilleggsanalyse vist i tabell 3, kolonne 5 og 6. Her har vi inkludert et samspillsledd mellom kontraktstype og hvorvidt legen oppgir å ha for mye å gjøre. Det er kontrollert for legevaktbelastningen. Samspillsleddet er statistisk signifikant på konvensjonelt nivå, noe som støtter vår antakelse om at fastlønnslegen velger å flytte når pasientpågangen blir for stor.

For det andre kan fastlønnslegen ønske å flytte på grunn av høy legevaktbelastning. Norske allmennleger er forpliktet til å delta i den lokale ((inter)kommunale) legevaktordningen, med mindre høy alder, alvorlig sykdom eller andre tungtveiende grunner fritar dem. Fastlønnnslegene er først og fremst lokalisert i små utkantkommuner. Her er det få leger å dele vaktbelastningen mellom. Det vil derfor lett bli mange kvelds-, natt- og helgevakter. Det er derfor ikke unaturlig at fastlønnslegene ønsker å flytte når legevaktbelastningen blir for stor. Dette støttes også av en tilleggsanalyse i tabell 3, kolonne 7 og 8. Vi har der inkludert et samspillsledd mellom kontraktstype og antall legevakter per måned. Samspillsleddet er statistisk signifikant på konvensjonelt nivå, noe som støtter vår antakelse. Resultatet er viktig, da det understreker betydningen av å redusere legevaktbelastningen for å sikre stabilitet i utkantlegetjenesten og motvirke tendensen til sentralisering av allmennlegene.

Effekten av å ha for lite å gjøre er negativ, men ikke statistisk utsagnskraftig. Vi kunne forvente at spesielt driftsavtalelegene ønsket å flytte dersom de hadde for lite å gjøre. Dette støttes ikke av våre analyser. Samspillsleddet mellom kontraktstype og for lite å gjøre er ikke statistisk signifikant (tab 3, kolonne 5 og 6). Driftsavtalelegene ser ikke ut til å flytte til områder med større pasienttilgang selv om de opplever å ha for få pasienter i praksisen. Igjen kan dette skyldes at kostnadene (økonomiske og familiære) ved å flytte er høye relativt til gevinsten i form av høyere inntjening. Resultatet gir argumenter for styring av legemarkedet. Ifølge markedsteorien vil vi forvente at stykkprisfinansierte leger reetablerer seg når de får for lite å gjøre. Dette ser ikke ut til å skje. Uten sterke finansielle eller styringsmessige virkemidler kan det derfor være vanskelig å få lokalisert legene til kommuner med høy etterspørsel.

Kommunens sentralitet påvirker ikke sannsynligheten for utflytting (tab 3). Dette funnet krever to kommentarer. For det første er legevaktbelastningen sterkt korrelert med sentralitetsvariablene. Som diskutert foran er antall legevakter per lege høyest i de mest usentrale kommunene. Selv om sentralitet ikke har noen direkte effekt på utflytting, er det likevel grunn til å tro at det foreligger en indirekte effekt: Sentralitet påvirker sannsynligheten for utflytting, men gjennom legevaktbelastningen. For det andre er det vanlig å anta at sentralitet påvirker hvor attraktivt det er å bo i en kommune. For eksempel kan de usentrale kommunene oppfattes som lite attraktive å bo i, uavhengig av vaktbelastning (10). I usentrale kommuner er det ofte vanskelig for ektefelle å få jobb, samtidig som mulighetene for større faglige fellesskap og faglig videreutvikling er mindre enn i sentrale strøk. Som vi tidligere har vist er dette forhold som allmennlegene anser som svært viktige ved valg av stilling (4). Sentralitet, i betydningen attraktivitet, er derfor viktig med hensyn til rekruttering av leger.