Milliardbesparelser ved telemedisin – tro eller faktum?

Ivar Sønbø Kristiansen, Peter Bo Poulsen Om forfatterne
Artikkel

I 1998 var de offentlige utgifter til helsetjeneste ca. 80 milliarder kroner (1). Likevel er ressursene knappe og mange oppgaver uløst. Muligheter for effektivisering og innsparing er derfor kjærkomne. Nylig lovet en talsmann for telemedisin at denne teknologien kan spare norsk helsevesen for minst 2,5 milliarder kroner per år (2). Løftet er ikke enestående (3, 4).

Medisinsk innovasjon er i særlig grad konsentrert om nye produkter og behandlingsmåter (produktinnovasjon), i mindre grad om utvikling av nye produksjonsmetoder (prosessinnovasjon). Selv om grensene her kan være uklare, representerer telemedisinsk teknologi mange spennende eksempler på prosessinnovasjon. Det er ingen tvil om at telemedisin vil prege fremtidens helsevesen, og at den vil være etterspurt både av pasienter, helsepersonell og myndigheter. Hensikten med denne artikkelen er å presentere noen grunnbegreper i økonomisk evaluering og deretter belyse økonomiske konsekvenser av telemedisin gjennom publiserte studier.

Telemedisin er ikke noe entydig begrep. Ohinmaa og medarbeidere definerer telemedisin som informasjons- og kommunikasjonsteknologi for å yte helsetjenester for pasienter som befinner seg på avstand fra tjenesteyteren (5). National Institutes of Health i USA bruker definisjonen ”the use of electronic information and communications technologies to provide and support health care when distance separates the participants” (5). Wooton ser derimot telemedisin videre enn selve teknikken (5). Med en slik vid definisjon av telemedisin blir det en betydelig utfordring å studere økonomiske konsekvenser av moderne informasjonsteknologi for helsevesenet.

Økonomisk evaluering

Økonomisk evaluering er et hjelpemiddel for å prioritere bruk av knappe ressurser når målet er å oppnå størst mulig nytte eller måloppnåelse. Man antar at beslutningstakeren (f.eks. helsemyndighetene) ønsker å nå et definert mål i størst mulig grad. Økonomisk evaluering kan da belyse hvilke tiltak som bidrar mest til måloppnåelsen. På helsesektoren er maksimering av leveår en sentral målsetting, eventuelt kombinert med best mulig livskvalitet. Ofte blir dette operasjonalisert i form av kvalitetsjusterte leveår.

I økonomisk evaluering sammenlikner man som regel ett tiltak (f.eks. telemedisin) med et annet (en tradisjonell metode). I prinsippet kan helsetjenester grupperes i en 3 ⋅ 3-tabell etter kostnader og helsenytte (positiv, uforandret eller negativ) (tab 1). Mange påstår altså at telemedisin gir reduksjon i kostnader og (underforstått) uforandret eller økt nytte for pasienten (kategori B eller C i tabell 1). Det vil også være rimelig å velge telemedisinske løsninger dersom de gir større helsenytte og uendrede kostnader (kategori F). Hvorvidt et telemedisinsk tiltak virkelig faller i disse kategoriene, krever en fullstendig økonomisk evaluering.

Tabell 1   Telemedisinske og tradisjonelle løsninger fordelt etter kostnader og effekter

Effekten (helsegevinst, pasientnytte)

Kostnaden

Mindre med telemedisin

Uforandret

Større med telemedisin

Lavere med tele medisin

A. Vurderes på grunnlag av kostnad-effekt-analyse eller cost-utility analysis

B. Velg telemedisin

C. Velg telemedisin (dominant strategi)

Uforandret

D. Velg den tradisjonelle metode

E. Metodene er likeverdige

F. Velg telemedisin

Høyere med tele medisin

G. Velg den tradisjonelle metode (dominant strategi)

H. Velg den tradisjonelle metode

I. Vurderes på grunnlag av kostnad-effekt-analyse eller cost-utility analysis

Dersom en telemedisinsk løsning gir høyere kostnader og større nytte for pasienten, vil samfunnet måtte vurdere om de ekstra (marginale) kostnader står i et rimelig forhold til den ekstra (marginale) nytte som skapes. Dette kan belyses med ulike metoder der man kvantifiserer kostnader og nytte (tab 2). Metodene atskiller seg først og fremst med hensyn til hvordan man måler nytten av behandlingen.

Tabell 2   Metoder for økonomisk evaluering av helsetiltak

Analysetype

Kostnadsmål

Nyttemål

Tolking

Cost-of-illness (burden of illness) analysis

Monetær enhet (kroner, £, $, etc.)

Ingen måling av nytte

Som hovedregel ingen plass i prioriteringsspørsmål fordi analysene mangler en nytteside

Kostnad-effekt-analyse

Monetær enhet

Helsegevinsten måles i ”naturlige” enheter som vunne leveår, symptom-frie uker, etc.

Helsetiltak rangeres etter kostnad-effekt-forhold (f.eks. kostnad per vunnet leveår). Jo lavere forhold, desto høyere prioritering

Cost-utility analysis

Monetær enhet

Quality Adjusted Life Years (QALY) (kvalitetsjusterte leveår)

Helsetiltak rangeres etter kostnad per vunnet QALY. Jo lavere forhold, desto høyere prioritering

Kostnadsminimeringsanalyse

Monetær enhet

Ingen måling av nytte fordi alternativene antas å ha samme nytte

Alternativene vurderes etter kostnad, dvs. ”velg det alternativet som har lavest omkostning”

Kostnad-nytte-analyse

Monetær enhet

Monetær enhet

Det gjøres ingen sammenlikning med andre tiltak. Dersom kostnadene er lavere enn nytten, tilsier det at tiltaket bør gjennomføres

Kostnadsanalyse . I kostnadsanalysen sammenlikner man ressursbruken ved telemedisin og ved tradisjonelle tiltak og uttrykker differansen som netto marginal kostnad i en monetær enhet (kroner, dollar, etc.). Kostnadene kan inndeles i dem som faller på helsetjenesten selv (personellbruk, utstyr, leie av telelinjer mv.), dem som faller på pasient og pårørende (reisekostnader mv.) og dem som faller på andre sektorer i samfunnet.

Spesiell interesse knytter seg til tidskostnadene, fordi disse som regel er lavere ved telemedisnske løsninger. Når bruk av helsetjenester medfører at pasienter er borte fra arbeid, medfører det et produksjonsbortfall. Mange har argumentert for at denne kostnaden ikke bør inkluderes i økonomiske analyser av helsetiltak fordi det uvegerlig vil få tiltak blant arbeidsføre til å fremstå som mer attraktive enn tiltak blant barn og pensjonerte. Dette argumentet er neppe gyldig ved evaluering av telemedisin fordi spørsmålet ikke er hvilken pasientgruppe som skal få behandling, men hvilken behandling en bestemt gruppe skal få. Derfor er det rimelig å inkludere produksjonstap i analyser av telemedisin. Også fritiden kan ha en pengemessig verdi, hvilket fremgår av at arbeidtakere krever ekstra betaling (overtidsbetaling) for å oppgi fritid til fordel for arbeid.

I den grad kostnader og/eller helsegevinster ikke kommer i nåtid, men fremtid, skal de diskonteres, fordi de fleste verdsetter en fremtidig kostnad lavere enn en nåtidig, samtidig som de foretrekker en helseforbedring nå fremfor i fremtiden (6). Som oftest skal det tekniske utstyr avskrives over flere år, og avskrivningene skal da diskonteres.

Enhver analyse av ressursbruk og helsenytte inneholder usikkerhet. Dette belyses i sensitivitetsanalyser ved å undersøke hvordan usikkerhet i de enkelte faktorer påvirker analysens resultater.

Nytte . Nytten av telemedisinske metoder kan uttrykkes på mange nivåer: teknisk nøyaktighet (f.eks. bildeoppløsning), diagnostisk nøyaktighet (f.eks. sensitivitet og spesifisitet), diagnostisk verdi (f.eks. andel med endret diagnose), terapeutisk effekt (endring i pasienthåndtering), helseresultat (endret livslengde eller livskvalitet) (7). I en helseøkonomisk evaluering er det i særlig grad det sistnevnte målet som har interesse, og de ulike analysemetodene inndeles etter hvordan helsegevinstene er kvantifisert og verdsatt. I det følgende brukes engelske termer fordi disse er mest brukt og fordi gode norske oversettelser mangler.

I kostnad-effekt-analyser måles nytten i naturlige enheter så som vunne leveår, oppdagede krefttilfeller, unngåtte hjerneslag, symptomfrie uker, unngåtte lårhalsbrudd, etc. I cost-utility-analyser (CUA) måles nytten i såkalte kvalitetsjusterte leveår (engelsk Quality Adjusted Life Years – QALY). Med dette nyttemålet kan man fange opp gevinster i form av leveår så vel som livskvalitet (redusert smerte, bedret funksjon etc.). For hvert helsetiltak (f.eks. ny telemedisinsk teknologi) beregnes kostnaden per vunnet leveår eller QALY, og tiltak med lavest kostnad i forhold til nytte prioriteres høyest. I kostnad-nytte-analyser måler man nytten i en monetær enhet. Dette gjøres typisk ved at spørre folk om deres betalingsvilje for et bestemt gode, f.eks. en medisinsk behandling.

I noen tilfeller kan man anta at to eller flere helsetiltak har samme helseeffekt, og at de bare atskiller seg mht. kostnader. I slike tilfeller er det aktuelt å gjøre en kostnadsminimeringsanalyse (8), hvilket har vært mye gjort i evaluering av telemedisinske metoder.

Fallgruvene er mange i økonomisk evaluering. Drummond og medarbeidere har derfor laget en sjekkliste for kritisk vurdering av publikasjoner (8), og denne finnes også i norsk oversettelse (9). Sjekklisten kan være nyttig ved kritisk gjennomgang av økonomiske analyser.

Metode

Denne artikkelen er bygd på en systematisk oversikt publisert av INAHTA – The International Network of Agencies for Health Technology Assessment (5). Oversikten var basert på Medline, Health Star, Embase og CINALH for perioden frem til august-november 1998. Søkeordene var ”telemedicine”, ”telepsychiatry”, ”teleradiology”, ”teleconsult” kombinert med ”asses”, ”evaluat”, ”feasib” og ”pilot”. I tillegg er det søkt i ulike andre databaser under søkeordet ”telemedicine”. INAHTAs oversikt var begrenset til studier der man hadde evaluert ”health outcome” eller kostnader. Dette resulterte i 784 artikler. Av disse vurderte man nærmere artikler om administrative endringer, pasientens helseresultat og økonomisk evaluering og satt tilbake med 29 artikler, siden flertallet av artiklene tok opp mer tekniske problemstillinger. Av de 29 inneholdt 18 kliniske resultater. I åtte var det med elementer av økonomisk evaluering, mens 11 gjaldt vesentlig økonomisk evaluering. Disse 19 studiene er presentert i tabell 3 (10 – 29). Studier uten adekvat kontrollgruppe eller helt uten økonomiske data fra virkeligheten ble ekskludert.

For å fange opp publikasjoner fra det siste år søkte vi i CINAHL og Health Star for perioden november 1998-november 1999 med den samme søkestrategi som ovenfor, unntatt at vi begrenset søket med tilleggsordene ”cost”, ”economics” og ”cost-effectiveness”, uten å finne aktuelle publikasjoner. For Medline søkte vi for perioden desember 1998 – desember 1999 med den samme søkestrategi som ovenfor. Dette resulterte i 73 artikler. Med vårt fokus på økonomi kombinerte vi videre søket under ”telemedicine” med søkeordet ”cost”, hvilket resulterte i ytterligere 64 artikler. Således gjennomgikk vi abstrakt for i alt 137 artikler. For 26 indikerte abstraktet at artikkelen beskrev en økonomisk analyse, men én ble ekskludert fordi den var franskspråklig. Vi leste gjennom artiklene for de resterende 25 og ekskluderte 14 artikler fordi de viste seg ikke å presentere økonomiske analyser. De 11 inkluderte artikler er resymert i tabell 4 (30 – 40).

Resultater

Av de 30 studiene (tab 3, tab 4) var tre kostnad-effekt-analyser og 27 kostnadsminimeringsstudier. I den siste gruppen hadde riktignok bare et fåtall angitt eksplisitt at helseresultatet ville være det samme med telemedisin som med tradisjonelle metoder, men man må likevel anta at dette har vært en forutsetning. I fire tilfeller hadde forfatterne feilaktig omtalt kostnadsminimeringsanalyser som kostnad-nytte-analyser fordi de hadde brukt sparte omkostninger som nyttemål.

Tabell 3   Resymé av 19 studier inkludert i INAHTAs rapport (5)

Forfatter, land, referanse

Type teknologi

Design

Setting

Resultat

Telekonsultasjon

McCue, USA (10)

Legekonsultasjon via videokonferanse

Kostnadsanalyse uten nærmere angivelse av metode

165 HIV-smittede fanger

Telemedisin gav innsparing pga. lavere transport- og helsetjenestekostnader

Muller, USA (11)

Legekonsultasjon via kabel-TV

Klinisk studie med historisk kontroll

Konsultasjoner for barn i østlige Harlem, New York City

Hvorvidt systemet er kostnadsbesparende beror på pasientvolumet

Brecht, USA (12)

Legekonsultasjon via videokonferanse, tre ulike alternativer

Enkel kostnadsanalyse uten angivelse av detaljer

Et fengselsdistrikt med 103 00 innsatte

Kostnad per konsultasjon lavere med telemedisin

Bergmo, Alta, Norge (13)

Øre-nese-hals-undersøkelse overført fra allmennlege til spesialist

Kostnadsanalyse

Øre-nese-hals-undersøkelser i kommunehelsetjenesten

Telemedisin billigst når antall konsultasjoner per år er mellom 56 og 325. Ambulerende spesialist billigere på høyere volumer

Crump, USA (14)

Videokonferanse mellom en allmennmedisinsk universitetsavdeling og leger under spesialisering på perifere sentre

Enkel kostnadsanalyse uten angivelse av detaljer

Legesentre i USA

Telemedisin billigere enn tradisjonelle løsninger

Doolittle, USA (15)

Teleonkologi til småsykehus uten onkolog

Enkel kostnadsanalyse uten angivelse av detaljer

3 alternativer: vanlig service, ”outreach clinic” og telemedisin

Kostnad per pasient henholdsvis $ 149, $ 897 og $ 812

Friedman, USA (16)

Blodtrykkskontroll med automatisk telefonovervåking eller vanlig ordning

Randomisert vanlig kontroll eller telefonkontroll av blodtrykk

267 pasienter med hypertensjon

Diastolisk blodtrykk 4,4 mm Hg lavere med telemedisin til en kostnad av $ 7,39 per mm

Wu, USA (17)

Kontinuerlig EKG-overvåking per telefonlinje eller båndopptaker

Sammenlikning av kostnader og oppdagede arytmier

Arytmiklinikk i USA

Kostnaden per vellykket overvåking lavere med telemedisin. Flere arytmier oppdaget med telemedisin

Teleradiologi

Fery-Lemonnier, Frankrike (18)

Overføring av nevroradiologiske bilder fra distriktssykehus til nevrokirurgisk senter

Kostnadsanalyse

7 nevrokirurgiske enheter og 180 distriktssykehus i Paris-området

Telemedisinsk løsning er kostnadsbesparende fordi det overføres færre pasienter

Eljamel, Storbritannia (19)

Bildeoverføring ved nevrokirurgiske akuttilfeller

Enkel analyse av kostnadsbesparelser

Nevrokirurgisk senter i England

Telemedisinsk løsning var kostnadsbesparende

Bergmo, Bardu, Norge (20)

Telemedisinsk overføring av røntgenbilder

Detaljert kostnadsanalyse

Lite lokalsykehus 180 km fra Regionsykehuset i Tromsø

Telemedisin kostnadsbesparende ved flere enn 1 500 pasienter per år

Halvorsen, Alta, Norge (21, 22)

Telemedisinsk overføring av røntgenbilder

Detaljert kostnadsanalyse basert på empirisk studie av nåværende ordning

  • 3 alternativer:

  • 1. Telemedisin

  • 2. Alle pasienter til Hammerfest

  • 3. Dagens ordning

De tre alternativer hadde omtrent samme kostnader

Stoeger, Østerrike (23)

CT-service for et fjerntliggende sykehus

Kostnadsanalyse uten nærmere angivelse av metode

3 alternativer: Telemedisin, sende bilder per taxi og sende pasient

Sende bilder med taxi billigst (DM 156/pasienter), telemedisin DM 372, sende pasient DM 524-4 667

Davis, USA (24)

Tolking av MR-bilder tatt ved mindre sykehus

Analyse bygd på en enkel modell

3 alternativer: Vanlig film og tolking på stedet, kurertransport av vanlig film og telemedisinsk overføring av bilder

Med 2 000 pasienter per år vil kostnaden per pasient være $ 470 med telemedisin og $ 544 med tradisjonell metode

Lehmann, Tyskland (25)

Overføring av CT-bilder mellom en intensivenhet og to ulike sykehus

Analyse basert på en kostnadsmodell

3 alternativer: Tradisjonell metode og overføring av CT-bilder til to forskjellige røntgenavdelinger

Telemedisin vil være kostnadsbesparende med volumer over 77 – 1 870 pasienter per år, avhengig av utforming

Telepsykiatri

Doze, Canada (26)

Konsultasjon ved videokonferanse

Observasjonsstudie med kostnadsanalyse

Service fra psykiatrisk sykehus til 5 helsesentre i avstand 80 – 214 km

Med 9 konsultasjoner per uke ville telemedisin være kostnadsbesparende

Trott, Australia (27)

Konsultasjon per telekonferanse

Kostnadsanalyse uten nærmere angivelse av metode

Service til gruveby 900 km fra psykiater. 50 konsultasjoner per måned

Telemedisin reduserte de årlige kostnader med ca. $ 100 000 per år

Telekardiologi

Rendina, USA (28)

Neonatal-ekkokardiogram overført fra medisinsk senter til universitetsklinikk

48 neonatale undersøkt telemedisinsk ble sammenliknet med 38 historiske kontrollpersoner

Fra et mindre sykehus til en universitetsklinikk

Telemedisin kostnadsbesparende fordi barna lå 6 dager kortere på sykehus, men forskjellen var ikke statistisk signifikant

Finley, Canada (29)

Ekkokardiogram fra barneavdeling til universitetsklinikk neonatale og eldre barn

Kostnadsanalyse uten nærmere angivelse av metode

Barneavdeling i USA

Telemedisin reduserte kostnader med $ 20 000 per år

Tabell 4   Resymé av publiserte studier etter november 1998

Forfatter, land, referanse

Type teknologi

Design

Setting

Resultat

Telekonsultasjon

Malone, USA (30)

Overføring av obstetriske ultralydbilder med videobånd versus telemedisin

Retrospektiv analyse av 600 gravide, lønnskostnader ikke inkludert

Svangerskapskontroll i USA

Moderat kostnadsbesparelse

McCue, USA (31)

Telemedisinsk konsultasjon versus videotapekonsultasjon

Detaljert sammenlikning av direkte kostnader, transport og sykehuskostnader

290 fengselskonsultasjoner

$ 14 besparelse per telemedisinsk konsultasjon

Stieglitz, Tyskland (32)

Telemedisinsk overføring av bilder ved skadekirurgi

Beregning av kostnader før og etter innføring av telemedisin

203 telemedisinske konsultasjoner i et tysk sykehus. Ufullstendig kostnadsanalyse

Opptil 4 400 DM kunne spares per pasient med telemedisin pga. unngått transport

Doolittle, USA (33)

Teleonkologi til småsykehus uten onkolog

Samme som tidligere publikasjon (tab 3)

Samme som tidligere publikasjon (tab 3)

Samme som tidligere publikasjon (tab 3)

Reid, Canada (34)

Prøveprosjekt med ulike typer teknologi

Beskrivelse av prøveperiode. Ingen kontrollgruppe

Fire helsesentre i by- og landområder

Telemedisin kostnadsbesparende for etterutdanning, men ikke for teleradiologi og teledermatologi

Stoloff, USA (35)

Telemedisinsk service til skip i sjøen

Spørreskjema og journalgjennomgang

875 konsultasjoner til sjøs via satellitt

Telemedisin var kostnadsbesparende

Teleradiologi

Duerinckx, USA (36)

Integrert system med PACS, bildeoverføring mellom sykehus mv.

Modellbasert kostnadsanalyse. Sammenliknes med tradisjonelt system

Veteran Integrated Service Network, Sør-California

Gammelt og nytt system like kostbare dersom utstyret avskrives over 4 år, telemedisin er kostnadsbesparende ved lengre avskrivning

Takizawa, Japan (37)

”Mobile hospital” for CT-lungekreftscreening (overføring av bilde)

Kostnadsanalyse av 18 telemedisinsk diagnostiserte versus 20 vanlige

Mobil screening i Japan. Ufullstendig beskrivelse av kostnadsanalysen

Kostnad per pasient $ 14 000 med telemedisin mot $ 31 000 for vanlig pasient (lengre liggetid)

Telepsykiatri

Werner, USA (38)

Telemedisinsk konsultasjon versus tradisjonell

Detaljert kostnadsanalyse, men uklar kontrollgruppe

Landsbygd i Michigan

Høyere kostnader med telepsykiatri

Telekardiologi

Cheung, Canada (39)

Telemedisinsk overføring av diverse kardiologisk informasjon

To års observasjonsstudie uten kontrollgruppe

Et lokalsykehus og to klinikker 160 – 1 000 km fra Ottawa

Telemedisin var kostnadsbesparende unntatt ved lave pasientvolumer

Rendina, USA (40)

Telemedisinsk overføring av EKG versus tradisjonell metode

Før-etter-design av henholdsvis 39 og 48 pasienter

Neonatalovervåking i barneavdeling

En ubetydelig økning i kostnad per overført EKG med telemedisin

Ni analyser hadde et snevert kostnadsperspektiv ved at de bare omfattet kostnader for sykehus eller klinikk, mens man i 19 studier vurderte kostnader for hele helsesektoren. 18 undersøkelser omfattet transportkostnader. Bare i to analyser hadde man valgt et bredt samfunnsperspektiv, og i én av disse hadde man beregnet redusert produksjonstap ved telemedisin.

For 22 undersøkelser var det angitt eksplisitt hvilke alternative omsorgsformer de telemedisinske løsninger ble sammenliknet med. I ett av disse tilfellene ble pasientene randomisert til omsorgsform. I mange tilfeller var det vanskelig å vurdere om sammenlikningsgrunnlaget var realistisk.

De tre kostnad-effekt-analysene hadde ulike nyttemål. I én hadde man beregnet kostnaden per unngått pasientoverføring, i én annen kostnaden per brukbar undersøkelse og i en tredje kostnaden per mm Hg blodtrykkssenking. Dette er snevre effektmål som ikke sier noe direkte om det endelige resultat for pasienten.

Kostnader og nytte som kommer i fremtiden, skal neddiskonteres til nåtid i en økonomisk analyse. Dette var gjort i to av undersøkelsene, mens avskrivning på utstyr var gjort i ytterligere åtte undersøkelser.

Økonomiske analyser må, i likhet med klinisk praksis, baseres på usikker informasjon. Bare 12 av undersøkelsene hadde belyst dette nærmere i sensitivitetsanalyser.

16 studier konkluderte med at telemedisinsk teknologi vil redusere helsetjenestens kostnader, hvilket tilsvarer kategori B eller C i tabell 1. Resultatet i sju tydet på at økonomiske besparelser forutsatte et visst pasientvolum, mens tre studier konkluderte med at de telemedisinske løsningene ville være mer kostbare enn det aktuelle alternativ. De øvrige undersøkelsene hadde mer uklare konklusjoner.

Diskusjon

Hittil er det publisert et begrenset antall økonomiske analyser av telemedisinsk teknologi. Analysene er uensartet både med hensyn til type telemedisinsk teknologi, klinisk ”setting”, geografi, pasienttype og evalueringsmetode. En oppsummering av resultatene må nødvendigvis bli skjønnsmessig. Det står imidlertid fast at analysene i liten grad er basert på empiriske data fra klinisk rutinepraksis. En del analyser mangler tilfredsstillende kontrollgruppe, og bare én analyse er basert på randomisering av pasienter til telemedisinsk eller tradisjonell metode. I mange tilfeller er det vanskelig å bedømme om de kontrollgruppene som er brukt, gir et rimelig sammenlikningsgrunnlag. Det er som regel brukt enkle økonomiske evalueringsmetoder. Flertallet av studiene hadde utelatt elementære teknikker som diskontering og sensitivitetsanalyse. Etter vår oppfatning har flertallet av studiene lav til moderat kvalitet, og det er heller ingen tendens til at kvaliteten har økt det siste året.

En del av de økonomiske analysene later til å være gjennomført av fagfolk med liten kompetanse i økonomisk evaluering. Trolig er de gjort som tillegg til studier som har vært designet for andre formål. Man kan derfor frykte at det foreligger en publikasjonsskjevhet, ved at de økonomiske tilleggsanalysene bare publiseres der de gir ”gunstige” resultater.

Metodeproblemer

Denne kritiske vurdering av faglitteraturen på området må sees i lys av metodeproblemene. Telemedisinsk teknologi er i stadig utvikling, og forskerne ”skyter etter et mål i stadig bevegelse”. En omstendelig og tidkrevende evaluering kan knapt rekke å bli publisert før teknologien er foreldet. I den grad en teknologi anvendes over lengre tid, vil prisene falle og kostnadsanslagene bli feilaktige. Et annet problem er beregning av kostnader på et felt der offentlige institusjoner selv utvikler maskin- og programvare. Monopolprising eller offentlig subsisidiering vanskeliggjør beregning av de reelle samfunnsøkonomiske kostnader.

Telemedisinsk teknologi medfører typisk betydelige faste kostnader (utstyr og programvare), mens innsparingen ligger i reduserte transport- og tidskostnader, som varierer med antall pasienter. Økonomien i et telemedisinsk prosjekt vil derfor avhenge av behandlingsvolum. For en utenforstående er det vanskelig å vurdere om en publisert analyse reflekterer utnyttelse i rutinebruk eller en idealvirksomhet blant telemedisinentusiaster. Det antas ofte at pasienten foretrekker lokal telemedisinsk undersøkelse eller behandling fremfor tradisjonelle tjenester. Slike preferanser begrunnes med at pasientene slipper venting eller reiser, men faktiske preferanser er lite undersøkt empirisk. Det er ikke åpenbart at alle pasienter vil foretrekke en telemedisinsk undersøkelse på hjemstedet fremfor en offentlig finansiert reise til nærmeste sykehus.

Telemedisin er spennende teknologisk – og finansielt. Det er neppe tilfeldig at teleselskaper og utstyrsprodusenter har satset betydelig beløp på utvikling av telemedisinen. Kommersielle interesser kan derfor tenkes å påvirke evalueringen. På legemiddelområdet er det dokumentert at sponsorene kan påvirke gjennomføring og publisering av forskningen (41). Det samme kan skje innenfor telemedisin, men bare to av artiklene informerte om kommersiell finansiering. En annen kilde til skjevheter er det faktum at mange analyser utgår fra de telemedisinske forskningsmiljøer. Man må anta at de involverte har en særlig positiv holdning til telemedisin. Dette er selvsagt ikke kritikkverdig, men representerer en kilde til skjevhet, i særdeleshet når studiene er metodemessig svake.

Kostnadsbesparelser og kostnadseffektivitet

Det er ingen tvil om at enkelte telemedisinske applikasjoner kan redusere samfunnets kostnader til helsetjenester. Optimistene kan støtte seg til at mange av studiene i vår oversikt konkluderte at telemedisin reduserte kostnadene. Pessimistene kan vise til at studiekvaliteten gjennomgående er lav, at noen av kostnadsbesparelsene er beskjedne eller at de studerte applikasjoner er nokså spesielle (f.eks. fengselskonsultasjoner).

Det er urimelig å kreve at ny medisinsk teknologi skal gi økonomiske besparelser dersom de bedrer pasientenes helse. Imidlertid har nesten ingen av undersøkelsene (tab 3, tab 4) målt behandlingskvalitet og helseeffekter. Bare tre studier er av typen kostnad-effekt-analyser. Én av disse viste at det koster 7 dollar per millimeter senket blodtrykk med telefonkonsultasjoner. Formodentlig konkurerer dette godt med vanlig medikamentell behandling (42).

Geografisk likhet og rettferdighet

I mange land er geografisk rettferdighet et sentralt element i helsepolitikken. Telemedisin kan her bidra ved at pasientene kan få bedre tilbud der de bor, samtidig som spennende teknologi gjør det mer fristende for helsepersonell å slå seg ned i utkantstrøk. Dette er potensielt store og viktige fordeler, men i hvilken grad dette potensialet blir realisert, er lite belyst i undersøkelsene. Bruken av telemedisinske metoder for innsatte i fengsler har utvilsomt sikkerhetsmessige fordeler. Hvorvidt de innsatte opplever den nye teknologien som bedre eller mer rettferdig enn tradisjonelle besøk hos lege eller i sykehus, er et åpent spørsmål.

Hvem betaler – hvem har nytte av telemedisin?

Et interessant trekk ved telemedisinsk teknologi er at den forandrer fordelingen av kostnader og nytte. I Norge er det typisk kommunene og fylkeskommunene som påføres ekstra kostnader til utstyr og programvare, mens pasientene og staten får lavere reisekostnader. Dessverre viser erfaringen at slike forhold hindrer realiseringen av besparelser der slike er mulig. Den økonomiske analyse utført på samfunnsnivå bør i slike tilfeller suppleres av en såkalt kasseøkonomisk analyse, som viser hvordan kostnader og nytte faller på statskasse, kommunekasse etc.

Kan telemedisin redusere helsetjenestens kostnader i Norge?

Studiene i tabell 3 og tabell 4 gir ikke noe entydig svar på dette spørsmålet. De fleste studiene er gjort i land med et annet helsetjenestesystem enn vi har i Norge, med en annen kostnadsstruktur og en annen geografi. Bare tre av analysene i oversikten er basert på norske forhold (13, 20 – 22). I en undersøkelse fra Alta var konklusjonen at den planlagte teleradiologi ikke ville bli billigere for samfunnet enn tradisjonelle løsninger (21, 22), men konklusjonen ble trukket i tvil av telemedisinere, som bl.a. mente at kostnadene ved telemedisin var overvurdert i undersøkelsen fra Alta (43). Otta kommune har nå fått en teleradiologisk enhet. Utstyrskostnader og linjeleie er der høyere enn antatt for Alta, mens lønnskostnadene er lavere.

Ved Troms militære sykehus ble røntgenbilder tidligere vurdert av radiologer fra Tromsø, som reiste til Bardu en gang i uken. En økonomisk analyse av overgang til telemedisinsk bildeoverføring til Regionsykehuset i Tromsø konkluderte med at telemedisin gav lavere kostnader (20). Denne konklusjonen hvilte på den forutsetning at 5 % av undersøkelsene (300 per år) representerte en spart akuttransport ã kr 2 000 til Tromsø. Andelen sparte transporter var ikke empirisk begrunnet. Dersom man alternativt antar at sparte transporter ikke skyldes telemedisin, men at man hadde et røntgenapparat og en lege som kunne vurdere bildene på stedet, ville telemedisin neppe være billigste alternativ. Å sende røntgenbilder til Tromsø en gang per dag med buss ble ikke vurdert. En slik løsning er ikke teknologisk spennende, men heller ikke særlig kostbar (23).

Samlet vurdering

Vår litteraturgjennomgang etterlater ingen tvil om at noen telemedisinske metoder kan redusere samfunnets utgifter til helsetjenester når pasientvolumene er store. Vi mangler imidlertid dokumentasjon for at dette er tilfellet for et stort antall applikasjoner. Tatt i betraktning at ny teknologi oftest er kostnadsdrivende (44, 45), kan det være klokt å være avventende til påstanden om at telemedisinsk teknologi kan gi milliardbesparelser. Vi vet lite om pasientene i vanlig rutine vil foretrekke telemedisinske fremfor tradisjonelle løsninger, og vi vet nesten ingenting om helseeffektene.

Medline hadde i desember 1999 ca. 2 900 artikler under søkeordet ”telemedicine”, men bare en meget liten del gjelder økonomisk evaluering. Det tyder vel på at det ikke er ønsket om kostnadsbesparelser som driver utviklingen. Kommersielle interesser og teknologiglede er mer sannsynlige forklaringer. Det er selvfølgelig legitimt. At ”boys like toys”, er ikke enestående for helsesektoren. Informasjonsteknologi påvirker vårt samfunn på en grunnleggende måte, og det er ingen grunn til å håpe eller ønske at ikke dette også skal gjelde helsesektoren. Det ville være naivt å tro at slik teknologi skal vente på implementering til det er gjort fyllestgjørende evaluering. Når Internett har tatt verden med storm, er det ikke fordi økonomene har dokumentert at teknologien er samfunnsøkonomisk lønnsom. Internett har kommet for å bli fordi alle som har vent seg til det, ”knapt kan klare seg uten”. Slik kan det være med den telemedisinske teknologi også.

Det er at ønskelig at vi i fremtiden får flere kvalitetsstudier av telemedisin i rutinebruk blant ikke-entusiaster. Vi trenger studier av pasientenes preferanser og helsegevinster – ikke bare av teknikk og kostnader. For den kritiske tilskuer synes Lancets kommentar fra 1995 fortsatt å gjelde: ”Although much is claimed, the economic benefits of telemedicine have yet to be proved” (46).

Vi takker Arto Ohinmaa for hjelp til å fremskaffe data for denne undersøkelsen.

Anbefalte artikler