Plasmakonsentrasjonsanalyse av legemidler med immunologiske metoder

Vurdering av prøvesvar i forhold til den kliniske problemstilling

Adekvat bedømmelse av prøvesvaret kan kreve en rekke opplysninger (tab 2). Terapeutiske områder er dokumentert for en rekke legemidler (tab 1). Disse områdene er veiledende og ikke absolutte. Hos enkeltpasienter vil mange forhold innvirke på hvilken konsentrasjon som bør tilstrebes: hvor tungtveiende er indikasjonen, hvor stor terapeutisk effekt og hvor mye bivirkninger sees på ulike konsentrasjonersnivåer? Plasmakonsentrasjonsmålinger må derfor sees på som et verdifullt hjelpemiddel til riktig dosering, men kan ikke erstatte klinisk skjønn. Forhold som påvirker binding av legemidlet til plasmaproteiner forandrer relasjonen mellom totalkonsentrasjon og effekt. De vanlig oppgitte terapeutiske områder for legemidler gjelder totalkonsentrasjon i plasma (serum). Effekten er imidlertid bedre korrelert til fri konsentrasjon av legemiddel i plasma. Sammenholdelse av målte verdier hos pasienter med terapeutisk område forutsetter at bindingen til plasmaproteiner ikke er forandret. Redusert plasmaproteinbinding av antiepileptika og derved økt andel fritt legemiddel har betydning for tolking av plasmakonsentrasjonsverdiene. Klassisk er økt fri fraksjon av fenytoin ved nyresvikt, hvor fritt fenytoin kan utgjøre omkring 20 % av den totale konsentrasjon, sammenliknet med gjennomsnittlig 10 % ved normal nyrefunksjon. Hyperbilirubinemi øker også andelen av fritt fenytoin tilsvarende på grunn av redusert binding til plasmaproteiner. Slike økninger i andel fritt legemiddel må kalkuleres inn som en risiko for overbehandling ved vurdering av total plasmakonsentrasjon, og opplysninger om andre laboratoriundersøkelser og kliniske forhold vurderes.

Metning av bindingssteder for valproat på albumin gir mer enn proporsjonal økning i fri konsentrasjon av valproat ved økning i totalkonsentrasjon. Man bør derfor være spesielt oppmerksom på at terapeutisk effekt og bivirkninger kan øke raskt over øvre grense for terapiområdet (600 µ mol/l). Ved kombinasjonsbehandling med valproat og fenytoin kan valproat forårsake redusert binding av fenytoin, og vice versa. Binding av karbamazepin i plasma varierer også betydelig. Statens senter for epilepsi, Sandvika og Klinisk farmakologisk avdeling, Regionsykehuset i Tromsø, har analysemetoder for å måle binding av legemiddel i plasma, og Abbott har hatt analysereagenser for måling av fri konsentrasjon av fenytoin, karbamazepin og valproat ved hjelp av fluorescenspolarisasjon. Hittil har disse metodene vært lite brukt i vårt land. Binding av digitoksin i plasma kan være redusert ved nyresvikt. Vanligvis er 2 – 3 % digitoksin fritt i plasma, dette kan øke 2 – 3 ganger hos enkelte pasienter med nyresvikt. Kliniske tegn til digitalisintoksikasjon må det derfor søkes nøye etter hos disse pasientene, og man bør være tilbakeholden med konsentrasjoner i øvre del av terapiområdet ved nyresvikt. Digoksin er bare 20 – 30 % bundet i plasma, og forandring i binding vil derfor ikke ha betydning for digoksin. Forveksling hos rekvirent med hensyn til om pasienten bruker digoksin eller digitoksin er en meget hyppig forekommende problemstilling i laboratoriet. En lav digoksinverdi skyldes ikke sjelden kryssreaksjon med digitoksin i terapeutisk område h

os pasient hvor digoksinanalyse er rekvirert på grunn av en misforståelse.