Diskusjon
Metodikken ved lymfangioscintigrafi varierer betydelig. Forskjellige stormolekylære (kolloidale) stoffer er blitt benyttet som vehikkel (13). Mest brukt i dag er former for humant albumin med partikkelstørrelse på ca. 5 nm (f.eks. Nanocoll). I bruk er også antimontrisulfid (ca. 9 nm), rheniumsulfid (5 nm) og andre svovelholdige kolloider. Det er anført at humant albumin lettere skulle gå over i venesystemet og dermed gi forstyrrende radioaktiv spredning, men dette er ikke vår erfaring (9).
Technetium blir brukt som radioaktivt sporstoff. Mengde radioaktivitet varierer en del, men neppe kritisk, det angis til 18 – 50 MBq. Radioaktiviteten må ikke overskride tellehastigheten til gammakameraet. Stråledosen ved bruk av 2 ⋅ 50 MBq 99m-Tc-merket Nonocoll er beregnet til 1 mSv (14). Det er mindre enn stråledosen ved røntgen av lumbosakralcolumna
Injeksjonsstedet er vanligvis subkutant mellom 1. og 2. tå eller finger. Leilighetsvis er annet sted anbefalt, f.eks. intrakutan eller subfasciell injeksjon (11).
Intrakutan injeksjon er angitt å gi et raskere og mer fullstendig bilde av lymfesystemet, det er rikelig med initiale lymfeårer i corium med stor absorpsjonsevne (10 – 12). Det er imidlertid en teknisk vanskeligere prosedyre. Injeksjonen bør gjøres raskt og presist på begge sider, og det kan være vrient ved intrakutan injeksjon. Man får et stort trykk i kvadelen – det kan føre til lekkasje ut av stikkåpningen, det er lettere å penetrere blodkar og det økte interstitielle trykk kan gi et feilaktig bilde av resorpsjonen i lymfeårene (10).
Enkelte forfattere angir at subfasciell injeksjon gir verdifulle opplysninger, spesielt der man står overfor et blandingsødem ved samtidig venøs og lymfatisk insuffisiens. Den må i så fall utføres i tillegg til subkutan eller intrakutan injeksjon (11).
Det injiserte volum bør være så lite som mulig for ikke å forstyrre trykk- og konsentrasjonsforhold i interstitiet. Det gjelder spesielt ved intrakutan injeksjonsteknikk. Hos forskjellige forfattere varierer volumet mellom 0,05 ml og 0,25 ml (10).
Muskelaktivitet stimulerer lymfeårenes kontraktile evne. «Muskelpumpen» virker på lymfesystemet som på venesystemet og stimulerer væsketransporten. Et øvelsesprogram inngår i de fleste metoder, om enn doseringen er meget forskjellig (3, 7, 10, 12). Ideelt burde muskulaturen være i kontinuerlig aktivitet under hele undersøkelsen. Av praktiske grunner har man valgt et moderat dosert øvelsesprogram og ellers bedt pasienten være i bevegelse mellom opptakene.
Pasientmaterialet
Pasientmaterialet
Når lymfestase ikke kan påvises scintigrafisk i alle tilfeller av klinisk lymfødem, kan det skyldes metodisk svakhet, dvs. at de patofysiologiske forhold som leder til lymfestase ikke avdekkes. Andre forfattere har fremholdt at mer omfattende undersøkelsesmetoder, slik som intradermal og subfasciell injeksjon, injeksjon andre steder på ekstremiteten og timers utsettelse for siste opptak, kan være av diagnostisk verdi (11, 15). Nytten av slike mer omstendelige prosedyrer kan imidlertid diskuteres. De diagnostiske fordeler forsvarer knapt den økte ressursbruken.
Sannsynligvis foreligger det i de fleste av disse tilfellene ingen vesentlig lymfestase. Årsaken til lymfødem må søkes på annet hold. Økt tetthet i vevet, med redusert transport av den ekstravaskulære væsken, kan være en årsak (16). Mer sannsynlig er årsaken at karpermeabiliteten og dermed produksjonen av interstitiell væske er økt. Patologisk lymfangioscintigram kan da ikke forventes, spesielt ikke reduksjon av transportevnen. Undersøkelse av kapillær filtrasjonskoeffisient på en mindre serie pasienter med lymfødem og normal lymfangioscintigrafi kan peke i den retning (Petlund CF, Stranden E. Foredrag ved den XVII Int. Congress of Lymphology, Chennai 1999).
Pasienter med lymfødem må ha fysikalsk behandling. Ved hjelp av spesiell manuell massasjetekninkk, bandasjering og bruk av elastiske kompresjonsstrømper kan lymfødemet reduseres og holdes under kontroll. Påvisning og lokalisering av lymfestasen er i mange tilfeller god rettesnor for fysioterapeuten ved planleggingen av den manuelle behandling og ved konstruksjon av kompresjonsbandasjen.
Metoden kan også brukes for å påvise reetablering av lymfetransport etter mikrokirurgi (5) og som kontroll i forløpet av sykdommen.
Andre supplerende undersøkelser som er brukbare ved lymfødem omfatter MR og i mindre grad CT og ultralyd. De gir et godt bilde av bløtdelsstrukturer og et karakteristisk bilde med fortykket subcutis med oppklaringer og et trabekulært, bikakeliknende mønster ved lymfødem (17, 18). Undersøkelsene er spesielt nyttige for fremstilling av lymfeknuter. De gir et statisk bilde av den patologiske tilstand, men forteller lite om den tilgrunnliggende lymfestase. Det er uklart hva forandringene egentlig representerer og hvor spesifikke de er. De bør brukes som supplement der lymfangioscintigrafien svikter og for bedre å vise omfanget av forandringer der lymfødemet sprer seg over større områder.
Andre undersøkelser, som fluorescens- mikrolymfangiografi (2), har vi ingen erfaring med.