Diskusjon
Selv med moderne anestesimidler og intensivert bruk av droperidolprofylakse er fremdeles postoperativ kvalme og oppkast et betydelig problem, hele 60 % i vårt materiale hadde denne komplikasjonen. Hvis man med effektiv profylakse f.eks. kan halvere denne insidensen (10), vil det være en klar klinisk gevinst ved at tre av ti opplever dette i stedet for seks av ti pasienter. Hvis imidlertid slik profylakse gis uselektert til alle pasienter, betyr det at sju av ti pasienter får et medikament som de enten ikke har behov for (fire av ti får ikke problemer med kvalme uansett) eller nytte av (tre av ti får fremdeles kvalme). Det betyr igjen at sju av ti pasienter utsettes for bivirkninger fra et medikament de ikke trenger, og at 70 % av medikamentkostnadene ved profylakse er bortkastet. Det vil derfor være en klar fordel hvis man med et enkelt, klinisk anvendbart skåringssystem på forhånd kan plukke ut de pasientene som har høy risiko for postoperativ kvalme eller oppkast og gi disse profylakse, mens de med lav risiko ikke får profylakse, men selvfølgelig tilbys beste behandling hvis problemet likevel skulle oppstå.
Alle tre skåringssystemer som er testet i denne undersøkelsen kan være nyttige hjelpemidler i denne sammenhengen. Med vår egen utviklede U-skåre (0 – 13) hadde 78 % av dem med en skåre på 8 eller høyere postoperativ kvalme eller oppkast, mens av dem med skåre på 5 eller lavere var 41 % plaget med dette. Med K-skåre (0 – 5) på 3 eller høyere hadde 75 % postoperativ kvalme eller oppkast, mens skåre på 0 eller 1 gav en insidens på 28 %. Med A-skåre (0 – 4) på 3 eller 4 hadde 74 % kvalme eller oppkast, mens skåre på 1 eller 2 gav en insidens på 41 %.
Materialet vårt er for lite og for selektert til å fastslå hvilket skåringssystem som er best eller om noen faktorer har fått for liten eller stor vekt når det gjelder å utvikle risiko for postoperativ kvalme eller oppkast. Systemene til Koivuranta & Apfel er enklere enn U-skåre, men har ikke med faktorer som generell anestesi og postoperativ opioidbehandling, som begge er vist i flere studier å korrelere med økt forekomst (1, 11). Langvarig propofolanestesi er imidlertid vist å beskytte mot denne komplikasjonen (12). I vårt materiale slår disse faktorene lite ut, mer enn 85 % av pasientene fikk narkose og mer enn 90 % krevde postoperativ opioidbehandling intravenøst. Hvis vi tar ut de tre punktene i U-skåre som er assosiert med narkose og postoperativt opioid, kan vi lage en modifisert U-skåreskala på 0 – 8 poeng, som også korrelerer godt med forekomst av postoperativ kvalme eller oppkast (p< 0,01). Med en slik modifisert U-skåre vil 77 % av dem med skåre på 4 eller mer få kvalme, mens 39 % av dem med skåre på 0 – 1 får dette.
Vårt materiale representerer en skjevhet ved at inngrep med høy risiko er overrepresentert, hele 63 % av pasientene tilhørte denne gruppen. Således vil forekomsten sannsynligvis være klart lavere i et bredt sammensatt større pasientmateriale hvor dagkirurgi, perifer kirurgi og overeflatekirurgi er sterkere representert. Vi har heller ikke studert barn, hvor insidensen av postoperativ kvalme eller oppkast kan være svært høy i forbindelse med inngrep i øye og øre-nese-hals-regionen (1).
Det er overraskende at profylaktisk bruk av droperidol ikke gav bedre resultater, hos 64 % av disse pasientene hjalp det ikke. Flere studier viser at man kan oppnå en reduksjon i forekomsten på 30 – 50 % ved bruk av droperidolprofylakse, et resultat på linje med eller litt dårligere enn ved bruk av serotoninantagonist (1, 13). Det kan innvendes at alle pasientene som fikk profylakse gjennomgikk høyrisikoinngrep og hadde høy generell risiko (U-skåre lik 5 eller mer). Men hvis vi plukker ut de 49 pasientene som hadde U-skåre på 5 eller mer uten å få profylakse, hadde de en sammenliknbar kvalmefrekvens på 61 %. Dette kan enten tyde på at risikoen for postoperativ kvalme eller oppkast ved mammakirurgi og gynekologisk laparotomi er skåret for lavt i vårt system eller at droperidol alene ikke er særlig effektivt til denne gruppen.
Det er tidligere hevdet at smerte kan utløse kvalme (1, 14). Imidlertid bygger dette på en enkelt studie av eldre dato (14), som ikke er blitt etterprøvd i gode, nyere studier. Våre data angir ikke noen slik sammenheng, ingen av pasientene angav smerte som utløsende årsak, mens velkjente faktorer som bevegelse og inntak av drikke eller føde ble angitt av flere. Våre retrospektive data må imidlertid tolkes forsiktig på dette punktet, det kan være varierende i hvilken grad pasientene husker ev. utløsende faktorer ved et intervju dagen etter.
Det kan innvendes at forekomst av kvalme eller ikke er et for grovt kriterium for bruk av profylakse, man bør også se på om kvalme eller oppkast dominerer symptombildet, hvor plagsomme symptomene er for pasienten, hvor lenge de varer ubehandlet eller behandlet og om behandling hjelper. Vårt tallmateriale er for lite til å si mye om dette, men kun 16 % av våre pasienter hadde kvalme i totalt mer enn 30 minutter eller middels/mye plager med oppkast. Av dem som hadde U-skåre på 8 eller mer, var det imidlertid 37 % som hadde tilsvarende mer uttalte plager. Disse tallene har den feilkilden at de ville vært høyere hvis ingen hadde fått behandling for dette.
Vår rutinemessige førstelinjebehandling med metoklopramid ser ikke ut til å være tilstrekkelig. 65 % av dem som fikk behandling, trengte ytterligere antiemetisk medikasjon. Dette stemmer med litteraturen (1, 11) hvor metoklopramid angis som mer effektivt enn placebo, med en effektrate på 30 – 50 %. Effekten av nevroleptika eller serotoninantagonister angis noe høyere (1, 10). Mest effektivt, både for profylakse og behandling, er multimodale regimer hvor man kombinerer to eller tre forskjellige antiemetiske prinsipper (10, 11).