Diskusjon
ßKjønns- og alderssamansetninga i materialet vårt er om lag som i andre (4 – 10). Studien vår viser også langtidsresultat om lag som andre studiar (4 – 7, 9 – 12, 12 – 14). Pga. pasientane sin høge alder og eit stort innslag av komorbiditet er det vanskeleg å etterundersøke denne pasientgruppa (4). Problemet er å objektivisere resultatet, eksempelvis effekten på gangdistanse (4).
Det er påvist stor geografisk variasjon i operasjonsfrekvens (15, 16) og stor resultatvariasjon (9, 15). Patofysiologien er berre delvis avklart (12), og trykket i cerebrospinalkanalen kan medverke som smertemekanisme (17).
Resultatet er avhengig av adekvat teknikk, rett indikasjonsstilling (14, 15) og grad av komorbiditet (7, 8, 12, 13). Resultatet er best ved klare claudicatiosymptom som samsvarer med markerte stenoser (2, 4, 5, 12, 13, 18, 19), relativt lite ryggsmerter og kort gangdistanse (5, 8, 12, 13, 20).
Assosiert med dårleg resultat er komorbiditet som diabetes mellitus, tidlegare ryggoperasjon eller sekvele etter ryggfraktur (5, 7, 12, 14). Ein studie viste i motsetnad til vår best resultat for menn (10). Vi fann som i ein annan studie (11) ingen effekt av kjønn eller tidlegare ryggoperasjon. Høg alder er inga hindring viss pasienten elles er frisk (7, 11, 14, 21).
Vanlegaste årsak til utilfredsstillande resultat er for snever laminektomi (4, 7, 18, 20, 22). I studien vår er det i snitt gjort laminektomi på 2,1 nivå. I andre studier er tilsvarande tal 1,5 (5) og 1,6 (10). Resultatet av inngrepet er avhengig av observasjonstid (6 – 9, 11 – 14, 22). Årsak til forverring over tid kan være ny beinpåleiring og vidare aldersdegenerering (14, 22). Ein studie konkluderte motsett, med betring over tid (10). I ein annan studie var effekten stabil over lang tid (23).
Det er sannsynleg at MR til dels vil overta for CT og funksjonsmyelografi, både ved primæroperasjon og særleg før reoperasjon (12, 24). For å vurdere ryggpatologiske tilhøve er det behov for kartlegging av ryggfriske som referansemateriale (25).
Komplikasjonsrisikoen er liten (2, 5, 9, 11), men større enn for isjiaskirurgi. Årsaka er høg gjennomsnittsalder og høg grad av komorbiditet. Ein studie (26) viste 14 % komplikasjonar, ein annan 13 % (9). Ein duralesjon gir sjeldan sekvele etter adekvat behandling (5). Infeksjonsrisikoen er om lag 3 % med som regel lett infeksjon (5, 9). Komorbiditet aukar infeksjonsfaren (12), og risikopasientar bør sannsynlegvis få antibiotikaprofylakse. Kardiopulmonale og tromboemboliske komplikasjonar ser ein sjeldan.
Spinal stenose kan ubehandla halda seg stabil lenge, og mange kan akseptere plagene sine (2, 13). Prosentdelen med tilfredse pasientar samsvarer om lag med andre rapportar (5, 6, 12, 22). Årsak til misnøye er nok for store forventningar og manglande kunnskap om at det primære med operasjonen er å behandle utstrålande smerter og ikkje nødvendigvis ryggsmertene (2, 5, 6, 8, 12).
Mange av pasientane hadde tilleggspatologiske tilhøve i ryggen. Dette kan gi forklaring ved mislukka operasjon (5, 6, 12). Ved utilfredsstillande resultat kan årsaka også være andre tilstander som kompromitterer gangfunksjonen, som arteriosklerose, perifer nevropati eller coxartrose (5, 7, 8, 12, 13).
Laminektomi er framleis standard behandling (12). For å avklare resultatet av nyare operasjonsmetodar som laminotomi og resultatet av konservativ behandling trengs ytterlegare studiar (6, 7, 9, 12, 15). To studiar tilrår multippel laminotomi som alterativ hos relativt unge med moderate stenosar (14, 27).
I materialet vårt er berre tre pasientar reopererte. Ei kvinne med sterke ryggsmerter er reopererte i utlandet med avstiving to gongar utan effekt. Hos ein mann er det gjort ny laminektomi. Studiar har vist reoperasjonsfrekvens frå 9,3 % til 23 % (6, 7, 10, 13). Ved haldepunkt for inadekvat laminektomi kan relaminektomi være indisert og gi godt resultat, men resultat av reoperasjon er elles usikkert (4, 20).
Ved avdelinga vår har vi inga erfaring med spinal fusjon som tilleggsbehandling for ryggsmertene. Spondylolistese, degenerativ skoliose eller smertefull instabilitet i tillegg kan gi indikasjon for samtidig spinal artrodese (2, 6, 12, 14, 28). Artrodese kan †og bli aktuelt ved reoperasjon. Spinal fusjon er elles sjeldan indisert ved spinal stenose, og instabilitet er også sjeldan som følgetilstand etter laminektomi (2, 11).