Er marked i sykehussektoren mulig?
I et fritt og velfungerende marked vil rasjonelle, informerte kjøpere velge de beste tilbudene. Slik blir selgerne (i denne sammenheng: sykehusene) presset til å holde kvaliteten oppe og prisene nede så lenge det er konkurranse om kjøperne (i denne sammenheng: pasientene og fylkeskommunene). Tanken bak fritt sykehusvalg og lovforslaget om ”fristilte” sykehus er at det skal virke slik i et offentlig helsevesen også. Det er imidlertid vesentlige forskjeller mellom helsetjenester og andre varer og mellom syke pasienter og andre forbrukere som gjør at slik fungerer det ikke.
Et godt og fritt valg forutsetter (4)
–at man vet hva man trenger
–at man har oversikt over tilbudene
–at nytten av tilbudene lar seg sammenlikne
–at man har reell valgmulighet og styrke til å velge
Jeg siterer Jörg Dietrich Hoppe – president i den tyske legeforeningen, som sammen med det tyske sykepleierforbundet mønstret 25 000 mennesker i demonstrasjonstog gjennom Berlins gater 22.9. 1999 mot de nye markedsinspirerte helselovene i Tyskland (7): ”Pasienter kan ikke være konsumenter eller kunder, det er innlysende. I et markedssystem må i så fall pasienten ha en mulighet til å velge. Det er hovedkriteriet ved et marked. Har du 5 000 tyske mark i lommen, kan du dra til byen og kjøpe deg et stereoanlegg i butikk A, B eller C. Men hvordan fungerer dette dersom du er 65 år og har brukket hoften, eller dersom du har fått et hjerteinfarkt, eller du er et barn som er misbrukt? Hele denne ideen om at pasientene er konsumenter, er latterlig!”
Som pasient vet man ofte ikke hva man trenger . Enkelte helseproblemer som grå stær og lyskebrokk er imidlertid lette å definere både for pasient og lege. Det er disse og liknende tilstander lovforslaget om ”fristilte” sykehus vil skape konkurranse og økt oppmerksomhet rundt, man kan godt si økt prioritet, fordi de er de eneste som kan se ut som de egner seg for et sykehusmarked. Men ofte er det å finne ut av hva som er problemet en lang og vanskelig prosess.
Har man oversikt over tilbudene? Det krever mye arbeid å holde oversikt over behandlingstilbudene ved de ulike sykehusene. De færreste pasientene vil ha mulighet til å skaffe seg det. Man kan imidlertid tenke seg en paradoksal situasjon der de friskeste og mest ressurssterke pasientene er best informert, gjør de beste valgene og også har makt til å klare seg best på et sykehusmarked.
Kan tilbudenes nytteverdi sammenliknes? Skal det bli reell konkurranse mellom sykehus, stiller markedsteorien krav om at antatt like helsetjenester må kunne sammenliknes for at man skal kunne finne det beste tilbudet. Når det gjelder vaskepulver og biler, går dette greit. Men diagnoser er ofte ikke enhetlige. Et skiveprolaps eller et artrosekne kan være mer eller mindre uttalt, ha vart i kortere eller lengre tid, med eller uten kompliserende tilstander. Nytteverdien av behandling, for eksempel operasjon, er bl.a. avhengig hvor kirurgen setter indikasjonsstillingen samt kirurgisk teknikk. Har sykehuset flere kirurger som gjør samme operasjon, sier det seg selv at det blir enda vanskeligere å sammenlikne resultater sykehusene imellom og å forutsi nytteverdien av en bestemt behandling for en bestemt pasient. Premisset om konkurranse mellom helsetjenesteleverandører er altså vanskelig å oppfylle fordi likt ikke kan sammenliknes med likt.
Har man reell valgmulighet og styrke til å velge når man er syk? Forutsetningen om den rasjonelle forbruker som maksimerer sin egeninteresse og dermed presser frem bedre og billigere produkter, kan knapt gjelde de sykeste. Disse pasientene er ikke preget av rasjonell kalkyle! Pasientene i Norge utenom det sentrale østlandsområdet har dessuten stort sett bare ett sykehus å velge i rimelig nærhet. Dersom sykehussentraliseringen tiltar, for eksempel som følge av lønnskonkurranse om legespesialistene, kan antall tilgjengelige alternativer reduseres ytterligere. Innføringen av fritt sykehusvalg og ev. ”fristilte” sykehus behøver altså ikke svare til at man i virkeligheten får et reelt valg. Få har hittil benyttet seg av det frie sykehusvalg.
Også tidligere helseminister Dagfinn Høybråten påpekte ifølge utskriften fra Sosial- og helsedepartementet i en tale for landets fylkesordførere 2.8. 1999 at markedsmekanismene verken fungerer eller er egnet i helsevesenet. I slutten av talen sin konkluderte han likevel med å gå inn for markedsbasert konkurranse, i troen på at dette ”bidrar til kostnadsbesparelser”. Og for å ”kompensere for imperfeksjonen ved helsemarkedet” ville han forsterke politisk styring av bl.a. fordelingen av helsepersonell, pasientprioritering og kvalitet.
Han lyktes usedvanlig dårlig i det helsemarkedet som for tiden eksisterer i Norge. Aftenposten meldte for eksempel 13.2. 2000 at antall leger i Nord-Norge er redusert med 41 siden mai 1999, til tross for at det samtidig ble 290 flere leger i Norge og at legemangelen i Nord-Norge er prekær mange steder. Når det gjelder pasientprioritering etter innføring av innsatsstyrt finansiering, mente 25 % av 324 avdelingsoverleger ved norske sykehus at operasjoner og behandling i avdelingene blir nedprioritert på grunn av at man er avhengig av mer inntektsgivende poliklinisk behandling (8). All erfaring viser altså at slippes markedskreftene løs, tar de styringen. Økonomi, ikke medisin og helhetlig samfunnshensyn, blir det styrende prinsipp.