Hvorfor unnlater helsepersonell å snakke med småbarnsforeldre om passiv røyking?

Karl Erik Lund, Asgeir R. Helgason Om forfatterne
Artikkel

En undersøkelse av allmennleger, barneleger, leger med tjeneste på helsestasjoner, helsesøstre, ledende helsesøstre og jordmødre viser at disse ikke utnytter sine muligheter til å motivere småbarnsforeldre til å endre røykevaner av hensyn til sine barn (1). Det er først når barna viser symptomer på eksponering for tobakksrøyk at helsepersonell rutinemessig tar opp passiv røyking i konsultasjoner med småbarnsforeldre. Sammenliknet med andre emner som tas opp på helsestasjonen, er samtaler om passiv røyking blant de temaer som har lavest prioritet. Mangelen på engasjement bekreftes av et flertall av småbarnsforeldre, som rapporterer at de aldri har mottatt informasjon om passiv røyking ved legesjekk eller helsekontroll av barnet (2). Det er estimert at 230 000 barn under tenåringsalder regelmessig utsettes for tobakksrøyk fra sine foreldre (3). Betydelige helsegevinster kan oppnås ved å unngå at barn eksponeres for tobakksrøyk (4). For å kunne stimulere til større engasjement er det viktig å identifisere årsakene til at helsepersonell unnlater å avsette tid til dette.

Materiale og metode

Data ble innhentet i spørreskjemaer fra fem grupper av helsepersonell – leger i allmennpraksis, leger med tjeneste på helsestasjon, helsesøstre med utøvende praksis på helsestasjon og/eller i skolen, ledende helsesøstre med administrativt ansvar på helsestasjon og overjordmødre ved barselavdelinger. Utvalg og respons er vist i en annen artikkel av forfatterne (1).

På grunnlag av forutgående samtaler med representanter for målgruppene ble det i et spørreskjema foreslått mulige hindringer for at helsepersonell unnlater å ta opp med småbarnsforeldre de helsemessige risikoer som passiv røyking innebærer for barna. Dette var mangel på tid, kunnskap, problemforståelse og kommunikasjonstrening, samt manglende legitimitet til å intervenere, rollekonflikt og frykt for ubehag. Med utgangspunkt i egen praksis ble respondenten bedt om å erklære grad av tilslutning til påstander om disse forholdene på en firetrinnsskala (helt enig/delvis enig/delvis uenig/helt uenig). De foreslåtte hindringene var likelydende i spørreskjemaene til personell ved helsestasjoner og til jordmødre ved barselavdelinger. Under analysen ble andel som erklærte seg ”helt enig” eller ”delvis enig” slått sammen.

Barrierene som ble foreslått for allmennlegene i undersøkelsen ble satt frem på en noe annen måte. Mens øvrig helsepersonell ble bedt om å avgi svar på vegne av hva de trodde gjaldt for de ansatte ved arbeidsplassen, ble allmennlegene bedt om å svare på hva de selv mente om utsagnene. Under analysen ble en sammenslått gruppe av leger som ikke erklærte seg ”helt uenig” kontrastert mot dem som var ”helt uenig” i påstandene.

I sammenlikning av grupper benyttes prosentsatser med 95 % konfidensintervall, i tillegg til multippel logistisk regresjon i beskrivelsen av sammenhengen mellom egen praksis vedrørende barn og passiv røyking og forklaringsvariablene kjønn, røykevaner og holdninger. Logistisk regresjon er en metode for å analysere sammenhengen mellom én dikotom avhengig variabel (for eksempel det å ta opp passiv røyking versus det aldri å ta opp passiv røyking) og én eller flere uavhengige variabler, som kan være kategorielle (for eksempel røykevaner) eller kontinuerlige (for eksempel alder). Forskjeller beskrives her som oddsforhold (OR) med 95 % konfidensintervall (KI). Et signifikansnivå på 5 % (p< 0,05) vises ved at 95 % konfidensintervall for oddsforholdene ikke omfatter tallet 1,00. Et oddsforhold større enn 1,00 vil si at den aktuelle kategorien har høyere odds enn referansekategorien for å ha den aktuelle egenskapen (for eksempel det å ta opp passiv røyking) og dermed høyere sannsynlighet. Tilsvarende betyr et oddsforhold mindre en 1,00 at oddsen er lavere. Referansekategorien har per definisjon verdien 1,00. Alle analyser er utført i SPSS 8,0.

Resultater

At de synes emnet er ubehagelig å snakke med foreldrene om og at de ikke vet hvordan temaet skal tas opp, oppgis som de viktigste hindringer av helsesøstrene og jordmødrene (tab 1). Likevel opplever 84 % av helsesøstrene (N = 754) meget positive (14 %) eller nokså positive (70 %) reaksjoner når de tar opp passiv røyking med foreldre som selv røyker (ikke i tabellen). 59 % av legene ved helsestasjonene (N = 166) rapporterer om meget positive (4 %) eller nokså positive (55 %) reaksjoner. Legene på helsestasjonen skiller seg fra de fleste andre yrkeskategoriene ved at de oftere mener mangel på engasjement hos ansatte på helsestasjonen skyldes knapphet på tid og at oppgaven defineres til å ligge utenfor yrkesutførelsen. I forhold til overjordmødre og helsesøstre på stasjonen er det signifikant færre leger som hevder at manglende evne til å ta opp temaet er årsak til at de ansatte unnlater å engasjere seg (tab 1).

Jeg tror mange ansatte:

Synes samtale om røyking ofte tar for lang tid

Mangler kunnskap om farene ved passiv røyking

Ikke vet hvordan de skal ta opp emnet med foreldrene

Synes det er ubehagelig å spørre foreldrene om deres røykevaner

Ikke ser det som sin oppgave å snakke om barn og passiv røyking

Antall

%

KI

%

KI

%

KI

%

KI

%

KI

Ledende helsesøstre

25

(18 – 32)

16

(10 – 22)

45

(37 – 53)

56

(48 – 64)

 6

 (2 – 10)

143

Helsesøstre på helsestasjoner

29

(25 – 33)

17

(14 – 20)

53

(49 – 57)

64

(60 – 68)

 6

 (4 – 8) 

492

Helsesøstre i skolen

35

(27 – 43)

17

(11 – 24)

54

(45 – 63)

69

(61 – 77)

 5

 (1 – 9) 

127

Leger ved helsestasjonen

42

(35 – 49)

19

(13 – 25)

39

(32 – 46)

59

(52 – 66)

15

(10 – 20)

170

Overjordmødre barselavdelinger

18

 (9 – 27)

25

(14 – 36)

60

(48 – 72)

53

(41 – 65)

15

 (6 – 24)

 63

Blant allmennlegene rapporterer 58 % at de selv ”ikke er helt uenig” i at samtaler om den helsemessige risikoen passiv røyking innebærer for barn tar for lang tid (tab 2). Mangel på tid er den hyppigst oppgitte årsak for egen mangel på engasjement, fulgt av ubehag ved å ta emnet opp (29 %) og mangel på kunnskap om helsefarene ved å utsette barn for tobakksrøyk (24 %). Følelse av ubehag ved å snakke om de konsekvenser foreldrenes røykevaner kan ha for barna deres er signifikant mer utbredt blant yngre allmennleger. Blant leger som røyker daglig, er fravær av problemforståelse og følelsen av å mangle rett til intervensjon signifikant mer utbredt enn blant forhenværende røykere og leger som aldri har røykt.

Slike samtaler tar for lang tid

Jeg føler at jeg mangler kunnskap om helsefarene ved å utsette barn for tobakksrøyk

Jeg er ikke overbevist om at dette er et relevant helseproblem

Jeg føler ikke at leger har rett til å oppfordre pasienter til å endre røyke vaner av hensyn til sine barn

Jeg synes det er ubehagelig å snakke om de konse- kvenser folks røykevaner har for barna deres

Antall

(%)

KI

(%)

KI

(%)

KI

(%)

KI

(%)

KI

Alle allmennleger

58

(54 – 62)

24

(21 – 27)

10

 (8 – 12)

12

(10 – 14)

29

(26 – 32)

733

Kjønn

Kvinner

61

(54 – 68)

27

(21 – 33)

 7

 (4 – 10)

 7

 (4 – 10)

36

(29 – 43)

204

Menn

57

(53 – 61)

23

(19 – 27)

12

 (9 – 15)

 9

 (7 – 11)

27

(23 – 31)

519

Alder (år)

< 42 år

62

(56 – 68)

30

(24 – 36)

 9

 (5 – 13)

13

 (9 – 17)

39

(33 – 45)

235

42 – 49

57

(51 – 63)

17

(13 – 21)

 9

 (6 – 12)

11

 (7 – 15)

27

(22 – 32)

271

50 år +

56

(49 – 63)

26

(20 – 32)

14

 (9 – 19)

12

 (8 – 10)

21

(16 – 26)

213

Arbeidsplass

Offentlig

59

(51 – 67)

28

(21 – 35)

 9

(4 – 14)

12

(7 – 17)

36

(28 – 44)

141

Privat

57

(52 – 62)

23

(19 – 27)

13

(10 – 16)

14

(11 – 17)

28

(24 – 32)

415

Røykevaner

Røyker daglig

59

(47 – 72)

27

(16 – 38)

29

(17 – 41)

31

(19 – 43)

25

(14 – 36)

 59

Røyker av og til

54

(42 – 66)

16

 (7 – 25)

11

 (4 – 18)

17

 (8 – 26)

24

(14 – 34)

 70

Forhenværende røyker

55

(47 – 63)

19

(13 – 25)

11

 (6 – 16)

 9

 (4 – 14)

25

(18 – 32)

148

Røyker aldri

59

(54 – 64)

26

(22 – 30)

 7

 (5 – 9) 

10

 (7 – 13)

32

(28 – 36)

451

Samvariasjonen mellom de ovennevnte holdningsvariablene og om legen tar opp passiv røyking i ulike typer konsultasjoner, ble analysert i tre logistiske modeller som er gjengitt i tabell 3. For hver av de tre dikotome responsvariablene ble de samme kategorielle kovariatene brukt i regresjonen: kjønn, egne røykevaner, holdning til bruk av tid på samtaler om passiv røyking og subjektive oppfatninger av egen kunnskap på feltet, problemets relevans, legitimitet til intervensjon og grad av ubehag ved samtaler om røyking.

Sammenliknet med allmennleger som tar opp spørsmålet om passiv røyking, er det en signifikant overrepresentasjon av kvinner blant de 40 % som sier de aldri tar opp dette temaet. I denne gruppen er det også en signifikant overvekt av leger som mener slike samtaler tar for lang tid, som mangler forståelse for problemets relevans og som føler at de mangler rett til å intervenere (tab 3). Dette gjelder i tilfeller der legen ikke kjenner til om noen i husstanden røyker.

Tilfeller der legen ikke vet om noen i husstanden røyker

Tilfeller der legen vet at noen i husstanden røyker

Tilfeller der barnet har symptomer som kan knyttes til passiv røyking

Oddsratio for aldri å ta opp passiv røyking

Oddsratio for å ta opp passiv i røyking i færre enn 40 % av konsultasjonene

Oddsratio for å ta opp passiv røyking i færre enn 90 % av konsultasjonene

OR

KI

OR

KI

OR

KI

Prevalens (%)

40

30

27

Kjønn

Menn

1,00

1,00

1,00

Kvinner

1,68

(1,19 – 2,38)

0,87

(0,59 – 1,28)

0,82

(0,55 – 1,22)

Røykevaner

Røyker aldri

1,00

1,00

1,00

Røyker daglig

1,27

(0,70 – 2,34)

0,90

(0,47 – 1,72)

0,89

(0,46 – 1,75)

Røyker av og til

0,89

(0,52 – 1,55)

1,09

(0,61 – 1,94)

0,42

(0,20 – 0,88)

Forhenværende røyker

0,69

(0,46 – 1,04)

0,49

(0,31 – 0,81)

0,92

(0,59 – 1,43)

Slike samtaler tar for lang tid

Helt uenig

1,00

1,00

1,00

Ikke helt uenig

1,44

(1,02 – 2,03)

1,08

(0,74 – 1,58)

1,16

(0,79 – 1,72)

Jeg føler at jeg mangler kunnskap om helsefarene ved å utsette barn for tobakksrøyk

Helt uenig

1,00

1,00

1,00

Ikke helt uenig

0,96

(0,64 – 1,42)

1,28

(0,84 – 1,95)

1,77

(1,17 – 2,77)

Jeg er ikke overbevist om at dette er et relevant helseproblem

Helt uenig

1,00

1,00

1,00

Ikke helt uenig

1,95

(1,11 – 3,43)

1,87

(1,05 – 3,35)

2,83

(1,58 – 5,07)

Jeg føler ikke at leger har rett til å oppfordre pasienter til å endre røykevaner av hensyn til sine barn

Helt uenig

1,00

1,00

1,00

Ikke helt uenig

1,87

(1,08 – 3,21)

1,59

(0,91 – 2,80)

0,68

(0,37 – 1,23)

Jeg synes det er ubehagelig å snakke om de konsekvenser folks røykevaner har for barna deres

Helt uenig

1,00

1,00

1,00

Ikke helt uenig

1,11

(0,76 – 1,61)

1,87

(1,26 – 2,78)

2,59

(1,74 – 3,84)

Antall

701

708

715

Når denne modellen analyseres trinnvis, viser det seg at oddsen for at leger som røyker daglig skal unnlate å ta opp temaet sammenliknet med leger som aldri har røykt, reduseres fra 1,70 (1,04 – 2,74) i en bivariat modell som bare inneholder røykestatus til 1,27 (0,70 – 2,34) i den multivariate modellen. Det er særlig kovariablene ”problemforståelse” og ”rett til intervensjon” som bidrar til denne endringen. Dette betyr at det ikke er noen signifikant forskjell mellom røykerne og de røykfrie når vi kontrollerer for de forskjellige holdningskomponentene.

Den andre modellen viser odds for å være blant de 30 % av legene som i færre enn 40 % av konsultasjonene tar opp passiv røyking i situasjoner der de vet at foreldrene røyker. Her er det ingen signifikante kjønnsforskjeller. Forhenværende røykere har signifikant lavere odds enn referansegruppen (aldrirøykerne) for å tilhøre gruppen. Manglende problemforståelse og følelse av ubehag ved å snakke om konsekvenser av folks røykevaner har størst betydning.

Når barnet har symptomer som kan knyttes til passiv røyking, er det 27 % av allmennlegene som i færre enn 90 % av konsultasjonene råder foreldrene til å unngå å utsette barnet for tobakksrøyk. Den siste modellen viser odds for å være blant denne gruppen. Igjen er det manglende problemforståelse og følelse av ubehag som gir signifikante utslag, men også mangel på kunnskap om helsefarene ved å utsette barn for tobakksrøyk har betydning. Modellen viser dessuten at leger som røyker av og til, har signifikant lavere odds for å være i gruppen.

Diskusjon

Helsepersonell forutsettes å være godt informert om tobakkens skadevirkninger. De er også rollefigurer når det gjelder helseatferd og har endret sine røykevaner i større utstrekning enn befolkningen for øvrig (5). Mens 74 % av de mannlige og 44 % av de kvinnelige legene røykte i 1952 (6), var andelene i 1993 redusert til henholdsvis 14 % og 8 % (5). Reduksjonen skyldes redusert nyrekruttering blant unge leger, men også at slutteraten (forhenværende røykere ⋅ 100 / røykere + forhenværende røykere) er betydelig høyere blant legene (5) enn i normalbefolkningen (7).

Livsfasen rundt svangerskap og den påfølgende omsorgsperioden for små barn er kartlagt som en livsfase hvor røykere ofte overveier å endre sine røykevaner (8, 9). En undersøkelse blant norske foreldre til tre år gamle barn i 1994 viste eksempelvis at 85 % av røykerne hadde forsøkt å endre sine røykevaner av hensyn til barnet (3). Selv om legene har klart å motivere seg selv til å slutte, har leger og annet helsepersonell i mindre grad klart å utnytte den motivasjon som allerede finnes blant småbarnsforeldre til å endre røykevaner av hensyn til barna (1).

Denne undersøkelsen har vist at hindringene for å ta opp røyking med foreldrene er av en slik art at det finnes forutsetninger for å kunne bryte barrierene ned. Et stort flertall av helsesøstre og jordmødre ser det som sin oppgave å snakke med foreldrene om barn og passiv røyking (tab 1). De mener også at de har tilstrekkelig kunnskap om helsefarene ved passiv røyking. Et klart mindretall mener at slike samtaler unngås fordi de tar for lang tid. Den viktigste hindringen er ubehaget ved å ta opp et emne som mange kanskje fortsatt anser tilhører privatlivet. Frykt for at slike samtaler skal indusere skyld og være moraliserende overfor pasientene, er observert av andre forskere (10) og er kanskje noe av årsaken til ubehaget. Bekymring for at introduksjon av temaet skal ødelegge en ellers god samtale, kan også være en årsak.

Flere enn åtte av ti helsesøstre erfarer imidlertid at foreldre som selv røyker, reagerer positivt når dette emnet kommer opp. Kun 6 % (N = 574) opplever nokså negative reaksjoner (ikke i tabellen). Ved å la denne informasjonen tilflyte helsepersonell vil kanskje flere bygge ned sin frykt for ubehag, flere vil kunne stimuleres til å gå inn i slike konsultasjoner og mange av disse vil da sannsynligvis erfare positive reaksjoner fra foreldrene. En slik emosjonell forsterker vil da i sin tur kunne danne et psykologisk grunnlag for nye samtaler.

Samtaleteknikk

En viktig barriere er det også at helsesøstre og jordmødre ikke vet hvordan de skal ta opp emnet med foreldrene (tab 1). I en undersøkelse fra Statens tobakksskaderåd oppgir fire av fem helsesøstre behov for økt kompetanse innen røykeavvenning, og to tredeler er interessert i å delta på kurs for å lære dette (11). Svensk forskning har dannet grunnlaget for tilnærmingsmåter helsepersonell kan bruke til denne type samtaler (10, 12, 13). Metodene kjennetegnes av en samtale som tar utgangspunkt i pasientens egne refleksjoner rundt sine levevaner. Ved å stille åpne spørsmål som inviterer til dialog, unngår terapeuten trass og forsvarsreaksjoner fra klientene. Aktiv lytting, respekt og interesse skal gi pasientene økt selvfølelse og bedre forutsetninger for å ta stilling til sine livsvaner, for så eventuelt å etablere et grunnlag for endring av disse. Filmopptak av konsultasjoner har vist at helsepersonell i mange tilfeller kan ha en tilnærming til pasienten som induserer skyld, er normativ, kunnskapsorientert og fremmedgjørende (10, 12, 13).

Kurs, manualer og videoer basert på denne teknikken brukes i etterutdanningen av helsepersonell i Sverige når de skal lære å snakke med klienter om alkohol-, kostholds- og tobakksvaner. Kursene gjennomføres av Folkhälsoinstitutet i samarbeid med Cancerfonden og Hjärt- och lungfonden.

I Norge har Statens tobakksskaderåd i samarbeid med fylkeslegene implementert liknende kurs for helsepersonell i svangerskapskontrollen. Hvilken effekt materiell og kursing av helsepersonell har hatt for deres vilje og evne til å samtale med foreldre om passiv røyking, vil bli tatt opp i en forestående artikkel av forfatterne. Internasjonalt finnes det flere eksempler på at helsepersonell øker sitt engasjement i å endre røykevaner hos pasienter etter å ha vært igjennom opplæring (14 – 18) – selv etter kurs av varighet helt ned i to timer (19). Det er imidlertid også eksempler på at opplæring ikke fører til økt engasjement blant helsepersonell (20).

Leger som røyker

Leger som selv røyker daglig, engasjerer seg mindre enn andre leger i å forebygge sykdommer hos barn som skyldes passiv røyking (1). Det er likevel kun 8 % av de mannlige (N = 520) og 3 % av de kvinnelige (N = 207) allmennlegene i vår undersøkelse som røyker daglig. Sannsynligvis vil det derfor være større helsegevinster ved å implementere en intervensjon for hele populasjonen av leger i forhold til å rette oppmerksomheten kun mot ”risikogruppen”. Mye av effekten fra egne røykevaner kan dessuten forklares ved at røykerne har holdninger som har vist seg å påvirke omfanget av deres engasjement når det gjelder å ta opp passiv røyking i konsultasjoner med småbarnsforeldre (tab 3).

Tabell 2 viste at mangel på tid var den påstand flest leger ”ikke var helt uenige i” som årsak til at de unnlater å ta opp røyking med småbarnsforeldre. Mens 58 % var av denne oppfatningen, var det bare 10 % av legene som ”ikke var helt uenige i” at manglende overbevisning om problemets relevans førte til en neglisjering av temaet. For å kunne forklare variasjoner i legenes faktiske engasjement er imidlertid manglende problemforståelse viktigst i alle tre modeller i tabell 3. Mangel på tid er en signifikant prediktor kun i tilfeller hvor foreldrenes røykevaner er ukjente for legen. Selv om mangel på tid rent umiddelbart fremstår som en barriere for engasjement, tyder dette resultatet på at legene bare i begrenset grad lar denne oppfatningen styre deres faktiske engasjement.

Det er viktig å kartlegge årsaksfaktorene som hindrer innsats, for så å kunne etablere en strategi for å motivere helsepersonell. ”The readiness for change model” (21) vektlegger hvordan atferdsendring er et kontinuum av stadier som inkluderer ”precontemplation, contemplation, preparation, action and maintenance”. Denne teorien har tidligere vært benyttet for å studere hvordan leger forholder seg når de må innordne seg direktiver for cervixcytologiscreening. Her fant man at nærmere halvparten av legene var i ”precontemplation stage” og følgelig ikke var rede til å endre atferd. Ut fra teorien om ”learning and change” (22) ble de derfor tilført kunnskap om viktigheten av screening. Dette skapte så et misforhold mellom kunnskap og atferd (dissonans), og produserte et psykologisk grunnlag for atferdsendring. Kanskje kan stadiemodellen også være en nyttig tilnærmingsmåte i arbeidet med å bevege helsepersonell til å ta opp spørsmålet om røyking?

Andre barrierer

Det er et begrenset utvalg av årsaker til hindring som denne undersøkelsen fanger opp. Mye helsepersonell vil kanskje være av den oppfatning at det er unødvendig og overflødig å intervenere, all den tid foreldrene selv allerede har etablert foranstaltninger. En undersøkelse av 1 000 husstander med småbarn i 1994 viste at 71 % av røykerne rapporterte å ha regler for å begrense røyking innendørs (3). I 1998 svarte 71 % av befolkningen i alderen 16 – 74 år – 62 % av røykerne – at de ikke synes man bør tillate røyking i hjemmet når det er barn til stede. Bare fem år tidligere var andelene 53 % og 43 %. Andelen som sier de ikke tillater røyking i eget hjem, steg i samme periode fra 17 % til 42 % (23).

En annen kjent barriere for engasjement er forventninger om dårlig effekt av egen intervensjon (12, 24). En gjennomgang av forskningslitteratur viser eksempelvis at bare 4 – 8 % av konsultasjoner med røykere resulterer i at de slutter (25). Fordi helsepersonell er i kontakt med mange mennesker i løpet av et år, vil deres innsats likevel resultere i et betydelig tilsig av antall forhenværende røykere. Det er derfor viktig å synliggjøre resultatet på aggregatnivå for legene.

Konklusjon

Helsesøstre, jordmødre og leger ved helsestasjoner ser det som sin oppgave å samtale med foreldrene om helseeffektene passiv røyking kan ha for barn. Barrierene for å gjøre dette er følelsen av ubehag ved å ta emnet opp og at de ikke vet hvordan de skal snakke med foreldrene om problemet. Et klart flertall erfarer likevel positive reaksjoner når de samtaler med røykende foreldre om måter å forhindre at barn puster inn tobakksrøyk. Blant leger i allmennpraksis er mangelen på tid den største hindring, fulgt av ubehag ved å ta temaet opp og manglende kunnskap om helsefarene. Det synes å være et behov for å tilføre helsepersonell kompetanse i samtaleteknikk på dette området.

Anbefalte artikler