Subluksasjon av radiushodet

Knut Steen Om forfatteren
Artikkel

Subluksasjon av radiushodet har vært kjent som klinisk tilstand i flerehundre år. Allerde i 1671 publiserte Fournier en beskrivelse av tilstanden,mens den første fullstendige engelskspråklige beskrivelsen bleoffentliggjort av van Arsdale i Annals of Surgery i 1889.Tilstanden har gått under en rekke ulike navn, i tillegg til subluksasjoncaput radii. Her kan nevnes pulled elbow, nursemaid’s elbow,supermarked elbow, Goyrand’s injury, Malgaigne’s injury, internalderangement of the elbow, rotation syndrome, painful pronation medflere. I resten av denne artikkelen brukes subluksasjon av radiushodet.

Dette er en vanlig skade hos mindreårige barn (1). Ved Bergen Legevakter det vårt inntrykk at mange allmennleger har lite kjennskap til dennetilstanden. Den er lett å kjenne igjen i typiske tilfeller, og behandlingener enkel og effektiv, slik at den under visse forutsetninger bør kunneutføres av allmennleger. Relevant litteratur om tilstanden er gjennomgått.Formålet med denne oversiktsartikkelen er å øke kunnskapsnivået om denneskaden og bidra til at pasienter med subluksasjon av radiushodet i størregrad enn nå kan behandles i primærhelsetjenesten.

Epidemiologi

Tilstanden sees hyppigst i aldersgruppen fra få måneder til fem  seks år.Toppunktet er rundt to års alder (1  7), menenkelte tilfeller forekommer hos eldre barn også (2, 4). Subluksasjon avradiushodet hos voksne er beskrevet, men må regnes som en svært sjeldentilstand (8).

Hos mindreårige barn er dette en vanlig skade. I en undersøkelse fraAberdeen ble det funnet en årlig insidens hos barn under fem år på 1,2 % per år, og de aller fleste tilfellene der ble behandlet vedlegevakt, mens allmennleger behandlet ca. 5 % (1). Det ersannsynlig at de fleste av disse pasientene i vårt land behandles vedakuttmottak, kirurgiske poliklinikker eller større legevakter. Ved BergenLegevakt behandles omtrent 150 pasienter med subluksasjon av radiushodethvert år. Tilstanden er noe vanligere hos jenter enn hos gutter (3 : 2) (1  7), og venstre albue er noe hyppigere affisertenn høyre (3 : 2) (1, 2, 4  6). Nye tilfellerav subluksasjon av radiushodet er ganske vanlig hos disse pasientene.Materialer fra de senere år antyder 20  30 %, ogikke nødvendigvis i samme arm som ved forrige episode av slik subluksasjon(3, 4, 5, 9). Første episode av subluksasjon av radiushodet før fylte to årer den eneste identifiserte risikofaktor for nye episoder av subluksasjonsenere (9).

Skademekanisme

Den typiske skademekanisme er drag i lengdeaksen på armen mens dennesamtidig er pronert.Typisk skadeanamnese finnes hos mellom halvparten og totredeler av pasientene med subluksasjon av radiushodet i noen undersøkelser(5, 10), mens i en annen undersøkelse hadde over 90 % avtilfellene typisk skademekanisme (4). At en del pasienter mangler typiskskademekanisme, kan skyldes reell atypisk skademekanisme, som for eksempelbabyer som rulles over på siden i seng (11). Årsaken kan også være problemermed å få frem fullstendig anamnese hos mindreårige barn.

Patologisk anatomi

Det er enighet om at subluksasjon av radiushodet skyldes at deler avligamentum annulare glir over caput radii ved aksialt drag og legger seg ileddspalten mellom caput radii og capitulum humeri. Dette er også vist istudier på døde spedbarn (12, 13). To teorier har vært fremsatt om årsakentil at dette kan skje. En mye sitert teori fremholder at hos barn har caputradii omtrent samme diameter som collum radii, og ved aksialt drag i armenkan caput radii dras ned i ligamentum annulare, slik at deler av ligamentetlegger seg i leddspalten mellom caput radii og capitulum humeri (2, 6, 14).Målinger på døde spedbarn og fostre har imidlertid vist at caput radii hartydelig større diameter enn collum radii (15, 16). Salter & Zaltz viste istudier på døde spedbarn at ved aksialt drag på underarm i pronasjon oppstårdet en transversell rift i distale del av ligamentum annulare, og først davil deler av ligamentum annulare gli over caput radii og legge seg ileddspalten (16). Dette er vist i figur 1 (17).

Figur 1   Patologisk anatomi vedsubluksasjon av radiushodet. Ligamentum annulare omslutter caput radii ogfester radius til ulna. Ved aksialt drag i underarmen oppstår enlongitudinell rift i distale del av ligamentum annulare, og deler avligamentet legger seg i leddspalten mellom caput radii og capitulum humeri(17)

Årsaken til at det er mindre barn som hyppigst pådrar seg subluksasjonav radiushodet, tilskrives at distale del av ligamentet ved distaltilhefting til periost er tynt hos disse barna og derfor rupturerer lett(16). Det kan synes som denne siste forklaringen har fått større innpass desiste årene (1, 17). Denne forklaringen innebærer at subluksasjon avradiushodet hos voksne er teoretisk mulig. Dette er beskrevet ilitteraturen, men må regnes som en svært sjelden tilstand (8). En annenkonsekvens av denne forklaringen er at dersom rupturen omfatter mer ennhalve ligamentet, vil det interponerte ligamentet gli forbi ekvator påcaput radii. Det vil da oppstå en knapphullsliknende defekt, og lukketreposisjon vil da ikke være mulig (16). Ikke-reponerbar subluksasjon avradiushodet må regnes som en svært sjelden tilstand, men er rapportert (18).

Kliniske funn

Det typiske kliniske bildet er at barnet ikke vil bruke armen og holder deninntil kroppen med lett fleksjon i albuen og delvis pronert i underarmen. Sålenge barnet får ha armen i ro, er det oftest ubesværet. Bevegelse i albuen og særlig forsøk på supinasjon gir smerter (2, 3, 5  7, 19). Hevelse over albuen er ikke typisk for tilstanden (2, 3, 5).Figur 2 viser tilstanden hos en 27 måneder gammel jente (eget materiale).

Figur 2   27 måneder gammel jente med høyresidig subluksasjon avradiushodet. Armen er lett flektert i albuen og semipronert i underarmen.Bildet er publisert med tillatelse fra foresatt

I en amerikansk undersøkelse fra en barnelegevakt der man tok for segoverekstremitetsskader av ukjent årsak og pseudoparese hos barn under seksår, var subluksasjon av radiushodet hyppigste årsak (63 %),etterfulgt av frakturer (22 %) og bløtdelsskader (13 %). Regresjonsanalyse viste at subluksasjon av radiushodet var korrelertmed pseudoparese, fravær av lokal hevelse og aksialt drag somskademekanisme, mens fraktur var korrelert med hevelse og punktømhet (20).Man bør være oppmerksom på at foreldrene ofte ikke er i stand til ålokalisere skaden til barnets albue (4).

Bildediagnostikk

Røntgenforandringer ved subluksasjon av radiushodet er enten ikke til stedeeller av så subtil karakter at røntgenundersøkelse ikke er egnet tilrutinediagnostikk av denne tilstanden (21  23). Hyppigstbeskrevet er en forskyvnining av aksen mellom radius og capitulum humeri(21, 23). Ultralydundersøkelse ved subluksasjon av radiushodet har vist lettøkt avstand mellom capitulum humeri og caput radii, sammenliknet med denfriske siden. Forskjellen er på få millimeter, og ultralydundersøkelse erderfor neppe egnet til diagnostikk av tilstanden (24).

Behandling

Behandling av subluksasjon av radiushodet er reponering. Supinasjon avunderarmen synes å være den metoden som hyppigst anbefales (6, 25),eventuelt kombinert med tommel over caput radii (2, 7, 16, 17, 19, 26).Imidlertid foretrekker enkelte forfattere supinasjon etterfulgt avekstensjon (14) eller supinasjon etterfulgt av fleksjon (10, 11), mens e…nforfatter anbefaler fleksjon, supinasjon og deretter ekstensjon (22). Andremetoder er også beskrevet (6, 14, 17). Quan & Marcuse sammenliknetsupinasjon etterfulgt av fleksion med supinasjon etterfulgt av ekstensjonuten å finne noen forskjell mellom de to gruppene med hensyn til vellykketreponering (4). I en annen undersøkelse fant Schunk noe hyppigere vellykketreponering med supinasjon  fleksjon enn med supinasjon  ekstensjon. Legene i denne undersøkelsen foretrakk selvvanligvis supinasjon  fleksjon, slik at dette kan ha påvirketresultatet (5). De fleste forfattere synes å være enige om at supinasjon avunderarmen er nødvendig for vellykket reponering av subluksasjon avradiushodet, enten alene eller kombinert med andre manøvrer.

Ved Bergen Legevakt er standard metode for reponering supinasjon avpasientens underarm. Dette gjøres ved at legen supinerer pasientens underarmmed sin ene hånd distalt på pasientens underarm mens pasientens albue hvileri legens andre hånd og legens tommel er plassert over caput radii.Reponering kan gjøres uten spesiell premedikasjon. Det kan være noesmertefullt for pasienten, men kan gjøres på få sekunder.Ved vellykketreponering høres eller kjennes ofte et lite klikk. Tilstedeværelse av detteklikket har en positiv prediktiv verdi på omtrent 90 % med hensyntil vellykket reponering, og fravær av klikk har en negativ prediktiv verdipå 70  80 % (4, 5). Er reponeringsmanøvren ikkevellykket ved første forsøk, kan den gjentas en eller flere ganger ved atarmen proneres for så på ny å supineres.

Ved vellykket reponering vil 60 % av pasientene spontantbruke armen innen fem minutter og nesten 90 % innen 15 minutter(5). Sen bruk av armen etter vellykket reponering er assosiert med alderunder to år hos pasienten (5). Det synes ikke å være sammenheng med lang tidfra skade til reponering når det gjelder tid før spontan bruk av armen igjenetter vellykket reponering (5), mens det er uenighet om hvorvidt lang tidfra skade til reponering gjør reponeringen vanskeligere eller lettere.Resultatene fra relevante undersøkelser spriker her (4, 5).

Vellykket reponering av subluksasjon av radiushodet blir på mange måtergullstandarden for korrekt diagnose. Spesifikke røntgenfunn vil ofte værefraværende, og heller ikke typisk anamnese vil man kunne få frem i alletilfeller. Quan & Marcuse rapporterte at ca. 70 % av tilfellenemed subluksasjon av radiushodet lot seg reponere med ett forsøk. Med toforsøk var ca. 85 % vellykket reponert. Omtrent 10 %av barna ble sendt hjem etter reponeringsforsøk med persisterendepseudoparese i armen. Halvparten av disse begynte spontant å bruke armenigjen, mens den andre halvparten ble vellykket reponert ved en senerekonsultasjon (4). I Illingworths studie ble 96 av 100 tilfeller vellykket reponert ved førstekonsultasjon. To pasienter ble vellykket reponert ved senere konsultasjoner,mens to ble spontant bra (3). Det er usikkert om pasientene som ble bra avseg selv i disse undersøkelsene, har hatt en bløtdelsskade med psudoparesesom er blitt spontant bedre, eller om det har dreid seg om subluksasjon avradiushodet som har spontanreponert.

Lykkes man ikke med reponering av subluksasjon av radiushodet ved førstekonsultasjon og andre patologiske forhold med rimelighet er utelukket, kandet således være fornuftig å avvente tilstanden ett døgns tid før fornyetvurdering gjøres. I løpet av denne tiden vil en del av pasientene bli bra avseg selv, enten fordi tilstanden spontanreponeres eller fordi det har dreidseg om en bløtdelsskade som spontant bedres. Vurderes subluksasjon avradiushodet til å være den mest sannsynlige diagnosen ved fornyetkonsultasjon, bør nye reponeringsforsøk gjøres. I ekstremt sjeldne tilfellerkan det være umulig å reponere tilstanden ublodig, og operativ behandlingkan da være nødvendig (18). Noen spesiell etterbehandling eller oppfølgingetter vellykket reponering er ikke påkrevd, men foreldrene bør unngå å drabarnet i armens lengdeakse etterpå.

Konklusjon

Foreligger det typisk anamnese for subluksasjon av radiushodet (drag irarmens lengdeakse) og i tillegg typiske kliniske funn (pseudoparese ogfravær av hevelse over albuen) hos et barn under seks år, er det storsannsynlighet for at det dreier seg om pulled elbow (20).Reponeringsforsøk kan da gjøres uten forutgående røntgenundersøkelse. For åutelukke andre patologiske forhold som årsak til barnets pseudoparese må manforsikre seg om at barnet begynner å bruke armen spontant og ubesværet etterreponeringen. Dette vil oftest skje innen 15 minutter (5).Ved vellykketreponering (dvs. barnet bruker armen spontant og uten besvær) er det hellerikke indikasjon for røntgenundersøkelse etter reponeringen. Somstandardmetode for reponering anbefales supinasjon av underarmen.

Følges disse retningslinjene, bør allmennleger kunne reponeresubluksasjon av radiushodet uten røntgenundersøkelse. Ved pseudoparese utentypisk anamnese eller klassiske kliniske funn som referert ovenfor samt nårreponeringen ikke er vellykket, bør henvisning til røntgenundersøkelse og annenlinjetjenesten overveies.

Jeg takker Frank Van Betten, Christina Brudvik og Arve Strandenes for råd ogkommentarer under utarbeidingen av manuskriptet.

Anbefalte artikler