Revmatiske manifestasjoner ved HIV-infeksjon

Zenebe Melaku, Hans-Jacob Haga Om forfatterne
Artikkel

Siden det første tilfellet av immunsviktsyndromet AIDS ble beskrevet i 1981,er mange kliniske symptomer og funn blitt assosiert med HIV-infeksjon. Blantde kliniske funnene finnes revmatologiske manifestasjoner og autoimmunesykdommer. I 1987 ble det rapportert om 13 pasienter med HIV-infeksjon ogsamtidig Reiters syndrom (1), og dette markerte starten på en rekke studierhvor man undersøkte om det kunne være en sammenheng mellom HIV-infeksjon ogrevmatiske autoimmune sykdommer. Disse studiene har imidlertid værtvanskeliggjort ved at man har hatt problemer med å finne egnedekontrollpersoner til prospektive, kontrollerte studier. En del av rapportenehar også vært anekdotiske og lite systematiske.

Epidemiologiske studier har vist høyst varierende resultater med tankepå prevalens av revmatiske manifestasjoner hos HIV-infiserte. Detteillustreres ved at det på den ene side er vist at risikoen for revmatiskemanifestasjoner er betydelig økt ved HIV-infeksjon, mens det på den annenside kan være holdepunkter for at HIV-infeksjon kanskje beskytter motrevmatologisk sykdom. I en av de få prospektive studiene som er utført, fantman at hos 300 HIV-infiserte som ble fulgt i tre år, utviklet 8 %forskjellige former for artritt og 5 % myositt, og autoimmunbindevevssykdom ble funnet hos 2 %. Dette er langt høyere ennforventet (2).

Man har gradvis dannet seg et bilde av hvilke revmatiske sykdommer somkan være assosiert med HIV-infeksjon, spesielt på bakgrunn av tidligestudier hvor man foreslo en sammenheng med psoriasisartritt (3) og Reiterssyndrom (1). Det er fortsatt uklart om en del revmatiske manifestasjoner hosHIV-infiserte representerer en tilfeldig assosiasjon, men det synes klart atenkelte revmatiske manifestasjoner er knyttet til infeksjonen. Hvilkemekanismer som kan gi revmatiske manifestasjoner ved HIV-infeksjon, erfortsatt lite kjent. En mulig mekanisme er endrede immunreaksjoner som førertil økt HIV-ekspresjon, samtidig som vertens forsvarsmekanismer mot fremmedeantigener endres. Denne spesielle formen for aktivering av immunapparatetkan også bidra til den kroniske inflammasjonen og tendensen til opptreden avautoimmunitet som ofte sees ved HIV-infeksjoner. I tillegg vil en sentraldysregulering i immunapparatet være assosiert med infiltrasjon avCD8-positive T-lymfocytter, som er typisk for flere av disse revmatiskefølgetilstandene slik som diffus infiltrerende lymfocytose-syndrom ogvisse former for myositt.

De revmatologiske manifestasjonene som er beskrevet ved HIV-infeksjonerkan inndeles i to hovedgrupper: leddsykdommene og de autoimmunebindevevssykdommene (tab 1).

Tabell 1   Revmatologiske manifestasjoner rapportert hosHIV-infiserte

Leddmanifestasjoner

Autoimmune sykdommer

Artralgi

Diffus infiltrerende lymfocytose-syndrom

Septisk artritt

Reiters syndrom

Myositt

Psoriasis- artritt

Vaskulitter

HIV-artritt

  • Systemisk lupus erythema tosus-liknende tilstand

  • Positive serologiske prøver

Leddsykdommene

Leddsykdommene som er beskrevet ved HIV-infeksjon er artralgier, Reiterssyndrom, psoriasisartritt, HIV-assosiert artritt og septisk artritt.

Artralgier

Artralgier og myalgier er de vanligste revmatologiske symptomene vedHIV-infeksjon (4). Artralgiene er ofte lette, fluktuerende ogpolyartikulære, og representerer et ukarakteristisk symptom som man ofte served virusinfeksjoner i sin alminnelighet.

Reiters syndrom

Reaktiv artritt og Reiters syndrom som en følge av infeksiøse tarmsykdommerog veneriske sykdommer er blitt beskrevet hos HIV-infiserte både i tidligeog sene stadier av sykdommen (5), men det er fortsatt usikkert ompatogenesen er knytter til HIV-infeksjonen, eller om det er relatert til øktinsidens av infeksjoner. Det sees spesielt affeksjon av knær, ankler ogforføtter, affeksjon av ledd i øvre ekstremiteter er mer sjeldent.Entesopatier, tendinitter og andre ekstraartikulære manifestasjoner er blittrapportert å være like alminnelig som hos personer uten HIV-infeksjon.Revmatisk sykdom i columna er ikke vanlig, og røntgenologisk verifisertsakroileitt er svært sjeldent. Den kjente assosiasjonen mellom reaktivartritt og vevstypen HLA-B27 er blitt bekreftet hos HIV-infiserteindivider av kaukasisk opprinnelse, mens en slik assosiasjon ikke er påvisthos svarte i Zimbabwe (6).

Det kliniske bildet ved Reiters syndrom er svært varierende, og i defleste tilfeller er tilstanden mild og lar seg behandle med antiflogistikaalene. Hos noen individer kan imidlertid tilstanden være alvorlig, medrøntgenologisk påvisbar periostitt med erosjoner, og konvensjonellbehandling med antiflogistika og spesifikke antirevmatika kan ha liteneffekt.

Det er beskrevet at Reiters syndrom kan opptre flere år før kliniskpåvisbar HIV-infeksjon (7).

Psoriasisartritt

Et spektrum av psoriatriske hudmanifestasjoner kan finnes hos HIV-infiserte,og både hud- og leddmanifestasjoner kan være utbredt og til dels alvorlige(3, 8  11). Artritt og entesopatier, slik som beskrevet forReiters syndrom, kan også sees sammen med psoriatriske hudmanifestasjoner.Artritt assosiert med psoriasis er ofte vanligere hos HIV-infiserte enn detman ser ved psoriasis hos ikke-HIV-infiserte. I en studie av 18 menn medHIV-infeksjon og psoriasis ble assymetrisk polyartritt påvist hos 32 % (10), mens en prevalens mindre enn 10 % er det somvanligvis observeres hos ikke-HIV-infiserte psoriasispasienter.

Siden keratoderma blenorrhagicum og pustuløs psoriasis ofte er vanskeligå skille fra hverandre, kan det være problematisk å avgjøre om detforeligger inkomplett Reiters syndrom eller psoriasisartritt. Dette har førttil at noen mener at Reiters syndrom og psoriasisartritt er to sider avsamme tilstand hos HIV-infiserte individer (10). Det kliniske bildetvarierer mye, og både hud- og leddmanifestasjonene varierer fra lette tilalvorlige.

De fleste pasientene responderer godt på antiflogistikabehandling, mensde med artritt kan ha effekt av behandling med sulfasalazin. Den antiviralemedisinen zidovudin er ofte effektiv til å kontrollere hudmanifestasjonene,mens den er mindre egnet til å behandle leddmanifestasjoner (12). Liknendestudier med nyere antivirale midler er ikke publisert.

HIV-assosiert artritt

Det er seronegativ artritt som dominerer hos HIV-infiserte (2), og det erbeskrevet to former. Den ene er karakterisert ved subakutt oligoartikulærartritt, som utvikler seg over 1  6 uker og har en varighetpå opptil seks måneder. Denne formen involverer vanligvis store ledd,hovedsakelig knær og ankler, og den er ikke-erosiv, med letteinflammatoriske kjennetegn. Den andre formen for artritt kalles gjerne thepainful articular syndrome, og er ikke beskrevet hos andre ennHIV-infiserte (13). Denne formen kan finnes hos opptil 10 % avAIDS-pasienter, og presenterer seg som akutt, svært smertefull og skarpsmerte i ledd, hovedsakelig knær og albuer. Denne tilstanden kan vare fratimer til flere dager og krever ofte behandling med sterke gruppeA-analgetika. Undersøkelse av leddvæske ved denne formen viser bare lettinflammatorisk tilstand, i form av få betennelsesceller.

I behandlingen av artritt er ofte antiflogistika godt nok, sideninflammasjonen ofte er beskjeden (14), gjerne kombinert med intraartikulæresteroider. Av spesifikke medikamenter er i kasuistiske rapportersulfasalazin og antimalarimidler også blitt rapportert å ha effekt og væresikre i bruk. Bruk av metotreksat og andre immunsuppressiver er imidlertidforbundet med risiko for opportunistiske infeksjoner og utvikling av Kaposissarkom, og bør derfor unngås. Det er ikke dokumentert at antiviralemedisiner har effekt på leddmanifestasjoner hos HIV-infiserte.

Sammenhengen mellom HIV-infeksjon og revmatoid artritt er omstridt.Tidligere observasjoner om at HIV-infeksjon hos pasienter med revmatoidartritt kunne gi remisjon av leddgiktssykdommen, førte til at mankonkluderte med at HIV-infeksjon og revmatoid artritt ikke kunne være tilstede samtidig hos samme person (15, 16). Imidlertid har senere studier vistat progredierende revmatoid artritt med ledderosjoner kan finnes hosHIV-infiserte, på tross av kraftig reduksjon av antallet CD4-positivelymfocytter (17).

Septisk artritt

Til tross for at HIV-infiserte har økt risiko for å pådra seg infeksjoner,er septisk artritt kun rapportert få ganger. Septisk artritt sees vanligvisved avansert sykdom, og de vanligste patogene mikrobene er Staphylococcusaureus, Streptococcus pneumoniae, Sporotrix schenckii, Cryptococcusneoformans, Candida albicans, Histoplasma capsulatum, Mycobacteriumavium-intracellulare, i tillegg til atypiske mykobakterier.

Klinisk atskiller septisk artritt seg ikke fra det som observeres hosikke-HIV-infiserte. I tillegg til å undersøke leddvæsken på vanlige mikrober, som angitt, må detogså undersøkes på sopp og mykobakterier. Behandlingen av septiskartritt må være bredspektret inntil svar på spesifikt bakterielt agensforeligger. Det må tas hensyn til pasientens dårlig fungerende immunapparatnår behandlingsvarigheten skal bestemmes (18).

Autoimmune bindevevssykdommer

Et bredt spektrum av bindevevssykdommer er beskrevet hos HIV-infiserte.

Diffus infiltrativ lymfocytose-syndrom

En av de bindevevssykdommene som beskrives spesifikt hos HIV-infiserte, eren variant av primært Sjögrens syndrom. De kan utvikle et syndrom medbilateral parotishevelse, tørre øyne og tørr munn samt infiltrasjon avlymfocytter i spyttkjertler og viscerale organer. Selv om likheten medSjögrens syndrom er slående, er dette en distinkt sykdomsenhet (19, 20).Benevnelsen diffus infiltrativ lymfocytose-syndrom brukes for å skille dennetilstanden fra primært Sjögrens syndrom. Ekstraglandulære komplikasjoner ersvært vanlig ved denne tilstanden, og består av lymfocyttinterstitiellpneumonitt, lymfocyttmeningitt, nevropatier i kranialnervene, i tillegg tilinterstitiell nefritt og lymfocyttinfiltrasjon i tarmveggen. Dessuten hardisse pasientene en klart økt risiko for å utvikle høygradig B-cellelymfom ispyttkjertlene. Autoantistoffer som man vanligvis assosierer med primærtSjögrens syndrom, slik som anti-SSA og anti-SSB, ser man sjelden ved dennetilstanden. I kontrast til primært Sjögrens syndrom er de infiltrerendecellene CD8-positive T-lymfocytter, mens det ved Sjögrens syndromhovedsakelig er CD4-positive T-lymfocytter. I tillegg har pasienter meddiffus infiltrativ lymfocytose-syndrom økt frekvens av vevstypen HLA-DR5(svarte) og HLA-DR6 og -DR7 (kaukasere). Ved primært Sjögrens syndrom er deten overvekt av vevstypene HLA-DR2 og HLA-DR3.

Tørrhetsplagene og parotishevelsen hos pasienter med diffus infiltrativlymfocytose-syndrom kan behandles effektivt med zidovudin. Hos pasienter medekstraglandulære manifestasjoner og progredierende sykdom har høydosesteroider vist seg å være egnet til å kontrollere tilstanden (20).

Myopati

Flere typer myopati er beskrevet hos HIV-infiserte. Muskelplager ervanligvis et av de første revmatologiske symptomene som opptrer, og dehyppigst registrerte muskelsykdommene er polymyositt/dermatomyositt,pyomyositt og myopatier som et resultat av opportunistiske infeksjoner somtoksoplasmose eller ved antiviral zidovudinbehandling (21, 22).

Det anbefales å seponere den antivirale behandlingen med zidovudindersom man mistenker HIV-assosiert myopati. Hvis dette ikke fører tilbedring i løpet av to uker, anbefales muskelbiopsi. Dersom biopsien viserpolymyositt, kan man forsiktig prøve behandling med steroider. Pasienter medHIV-infeksjon og myopati synes å respondere på lavere doser steroider ennandre med idiopatisk polymyositt. Så langt som mulig bør man unngå bruk avimmunsuppressive medikamenter.

Vaskulitt

Vaskulittiske syndromer rapportert i forbindelse med HIV-infeksjon spennerfra affeksjon av små kar, som man ser ved hypersensitivitetsvaskulitt, tilaffeksjon av middelstore arterier, slik som ved periarteritis nodosa,granulomatøse vaskulitter og primær angiitt i sentralnervesystemet (23, 24).Disse rapportene er hovedsakelig kasuistikker, noe som gjør det vanskelig åavgjøre om det er et tilfeldig sammentreff når vaskulittsykdommer ogHIV-infeksjon opptrer samtidig. Sjeldne immunproliferative vaskulittisketilstander, slik som angiosentrisk lymfom og lymfomatoid granulomatose, erderimot spesielle ved at de er blitt rapportert å opptre relativt hyppig vedHIV-infeksjoner, og manifesterer seg da oftest i lungene og isentralnervesystemet. Det har ført til spekulasjon om HIV-indusertdysregulering av immunapparatet kan føre til proliferasjon av T-lymfocytterkonsentrisk rundt kar, slik man ser ved disse sjeldne tilstandene.

Primær angiitt i sentralnervesystemet presenterer seg oftest som etprogredierende tap av sentralnervøse funksjoner eller som fulminanthurtigutviklende encefalitt. Der finnes ikke prospektive studier vedrørendebehandlingen av HIV-assosiert vaskulitt, men rapporter tyder på atpasientene responderer på tradisjonell vaskulittbehandling med steroider ogcytostatika, selv om det kompromitterte immunsystemet gjør det vanskelig ågjennomføre en slik behandling. Enhver form for immunsuppresjonsbehandlingbør kombineres med aggressiv antiviral og antibakteriell profylakse.

Systemisk lupus erythematosus-liknende syndrom

HIV-infeksjon og systemisk lupus erytematosus er systemsykdommer med variertorganaffeksjon. Mange HIV-infiserte personer utvikler kliniske symptomer somkan være vanskelig å skille fra systemisk lupus erythematosus, slik somfeber, dårlig allmenntilstand, vekttap, lymfadenopati, hudmanifestasjoner ognevrologiske manifestasjoner. Dette kan lett føre til diagnostiske ogterapeutiske problemer, spesielt fordi det ved begge tilstander kanforeligge positive serologiske tester.

Serologiske og immunologiske prøver

Serologiske og immunologiske prøver er ofte patologiske ved HIV-infeksjon oglikner det man ser ved autoimmune sykdommer (21, 25  27).Polyklonal hypergammaglobulinemi ser man nesten alltid hos HIV-infiserte, oghøyt titer av IgG-antikardiolipin-antistoffer ser man hos opptil 50 % av disse pasientene, uten at det er forbundet med økt tromboserisiko.Antistoffer mot cytoplasmatiske antigener i nøytrofile granulocytter (ANCA)kan påvises hos opptil 42 % av HIV-infiserte pasienter, men imotsetning til hos ikke-HIV-infiserte er dette ikke assosiert medvaskulittsykdom. Både antinukleære antistoffer (ANA) og revmatoid faktorpåvises noe hyppigere enn i normalbefolkningen. Økt mengde immunkomplekserpåvises ofte, men er vanligvis ikke assosiert med immunkomplekssykdom.

Et annet viktig poeng er at pasienter med autoimmune sykdommer har entendens til å utvikle falskt positiv HIV-test på grunn av kryssreagerendeautoantistoffer. Kryssreaksjon mellom HIV-antistoffer og autoantistoffersees hos ca. 10 % av pasienter med systemisk lupus erythematosusnår man bruker ELISA-teknikk for påvisning av antistoffer. Positiv HIV-testhos pasienter med systemisk lupus erythematosus bør derfor undersøkes medandre metoder, f.eks. Western blot (28).

Konklusjon

Revmatiske manifestasjoner er hyppig hos HIV-infiserte, og de vanligstemanifestasjonene er uspesifikke og sees ved virusinfeksjoner i sinalminnelighet. Det synes likevel å være økt hyppighet av artritt, myositt ogautoimmune sykdommer, og noen av disse tilstandene er spesifikke forHIV-infeksjon, de er ikke tilfeldig assosiert med infeksjonen. Derevmatologiske manifestasjonene kan debutere før kliniske tegn påHIV-infeksjon, slik som beskrevet for Reiters syndrom. Tradisjonellbehandling av de inflammatoriske revmatiske sykdommene med steroider ogcytostatika fører ofte til økt risiko for opportunistiske infeksjoner ogkanskje til økt risiko for malignitet hos HIV-infiserte.

Anbefalte artikler