HLA-B27 ved Bekhterevs sykdom

Elling Ulvestad Om forfatteren
Artikkel

HLA-klasse I-vevstypemolekyler uttrykkes i overflatemembranen på de flestekjerneholdige celler. Distalt danner HLA-klasse I-molekylene en grop sombinder små peptider. Peptidene, som kan være vertsegne eller av mikrobiellopprinnelse, har vanligvis en lengde på 8  10 aminosyrer. Debindes til HLA-klasse I-molekyler i det endoplasmatiske retikulum ogtransporteres deretter som et HLA-peptidkompleks ut til eksponering påcellenes overflate (1). HLA-klasse I-molekylene vil dermed kunne fungere somviktige signalformidlere om forekomst av intracellulær infeksjon ellercelletransformasjon til immunsystemets CD8-positive T-celler (fig 1).Cytotoksiske CD8-positive T-celler, som gjenkjenner HLA-peptidkompleksetgjennom sin antigenreseptor, vil etter aktivering kunne drepe dentransformerte cellen. Idealtypisk vil dette resultere i eliminasjon avinfeksiøse agenser og maligne celler, men kan ved uheldige omstendigheterlede til autoimmunitet eller immunpatologi.

Figur 1   Modell for aktivering av peptidspesifikkeCD8-positive T-celler. Etter at peptidfragmenter på 8  10 aminosyrer er bundet til den antigenbindende gropen på HLA-B27,eksponeres peptid-HLA-B27-komplekset på den antigenpresenterende cellensoverflate. HLA-B27 kan binde og presentere peptider både fra eget vev og frainfeksiøse agenser. CD8-positive T-celler som gjenkjenner peptider fra egetvev er betegnet som autoreaktive. CD8-positive T-celler som gjenkjennerpeptider fra bakterier eller virus er betegnet som antifremmede.Modellen angir også at det vil være ulik struktur på T-cellereseptorer somer involvert ved erkjennelse av fremmed versus eget peptid. Artritogenepeptider kan være av autolog eller fremmed type

Genene som koder for HLA-molekylene, er lokalisert til kromosom 6 ogviser kodominant arvegang. HLA-B27 er sannsynligvis det HLA-klasse I-molekylsom har vært viet størst medisinsk interesse. Dette skyldes blant annet atHLA-B27, som påvises hos 95 % av pasienter med Bekhterevs sykdom,er blitt tillagt en viktig kausal betydning ved utvikling av sykdommen. Pågrunn av molekylets postulerte rolle ved utvikling av Bekhterevs sykdom harHLA-B27s struktur, funksjon og sykdomsassosiasjon vært gjenstand for intensutforskning gjennom mer enn 25 år. Den teoretiske kunnskap som er ervervethar vært forsøkt omsatt til praktisk medisin, særlig ved diagnostiske, menogså ved prognostiske evalueringer. Kunnskapen har gitt ny innsikt iHLA-klasse I-molekylenes struktur og immunbiologiske funksjon (2), men harikke resultert i nye terapeutiske fremskritt.

Gjennom denne artikkelen ønsker jeg å diskutere HLA-B27s muligeetiologiske og patogenetiske betydning ved utvikling av Bekhterevs sykdom. Idenne sammenheng vil hypotesen om det artritogene peptid bli drøftet. Sidentesting for HLA-B27 er en hyppig rekvirert, men meget kostbar analyse,ønsker jeg også å vurdere nytteverdien av HLA-B27-testing både vedprognostisk evaluering og ved diagnostisering av Bekhterevs sykdom. Ulikemetoder er i bruk ved analyse av HLA-B27, og det vil derfor innledningsvisbli gitt en kort evaluering av de tre viktigste metodene.

Analyseteknikker for påvisning av HLA-B27

Den klassiske serologiske test for HLA-typing,mikrolymfocytotoksisitetstesten, utføres ved at antisera mot HLA-B27inkuberes med pasientens lymfocytter. Etter inkubasjon tilsettes komplement.Ved eventuell reaksjon mellom antistoff og lymfocyttenes membran vilkomplement aktiveres og lymfocyttene drepes. En høy frekvens døde celler erderfor et uttrykk for at lymfocyttene uttrykker HLA-B27. Av diagnostiskbetydning er det å bemerke at de fleste korrelasjoner mellom HLA-B27 ogsykdomsgrupper er utført med mikrolymfocytotoksisitetstesten.

Mikrolymfocytotoksisitetstesten er relativt arbeids- og tidkrevende, menkan utføres uten kostbart analyseutstyr. Etter hvert som HLA-B27-analyse harøkt i omfang, og etter hvert som norske laboratorier har fått tilgang påautomatisert analyseutstyr, er andre analyseteknikker blitt tatt i bruk.Særlig har væskestrømscytometrisk HLA-B27-testing fått stor anvendelse.Analysen utføres ved at pasientens lymfocytter først inkuberes med etfluorokrommerket monoklonalt antistoff mot HLA-B27. Deretter analyserescellene i et væskestrømscytometer. HLA-B27-positive celler avgir en distinktfluorescens som detekteres av cytometeret, HLA-B27-negative celler vil ikkeavgi fluorescens (fig 2). Ved vårt laboratorium utførte vimikrolymfocytotoksisitetstesten inntil 1992, da vi tok i brukvæskestrømscytometri. Siden 1993 har vi ved HLA-B27-typing anvendt etfluorokrommerket antistoff som ikke kryssreagerer med HLA-B7 eller andreHLA-typer (3). Antistoffets diagnostiske presisjon ble nylig evaluert medsvært godt resultat i en sammenlikningsstudie mellommikrolymfocytotoksisitet og væskestrømscytometrisk teknikk (4). En åpenbarsvakhet med studien er imidlertid at resultater framikrolymfocytotoksisitetstesten, som både gir falskt positive og falsktnegative resultater (5), ble brukt som gullstandard. Ved en slikstudiedesign vil man aldri kunne vise at en ny teknikk er bedre enn dengamle, paradoksalt nok vil en ny teknikk komme verre ut jo bedre den er iforhold til den gamle.

Figur 2   Ved væskestrømscytometrisk metode påvises HLA-B27 påT-lymfocyttenes (CD2) celleoverflate ved hjelp av et fluoresceinmerketmonoklonalt antistoff mot HLA-B27 og et fykoerytrinmerket monoklonaltantistoff mot T-celleantigenet CD2. A) HLA-B27/CD2-positive celler ikvadrant 2. B) HLA-B27-negative/CD2-positive celler i kvadrant 1

Det er til nå påvist 12 subtyper av HLA-B27, hvorav enkelte til nå ikkeer blitt assosiert med Bekhterevs sykdom. Epidemiologiske studier forsykdomsassosiasjon har vært utført på sju av disse, de andre subtypene erfor sjeldne eller for nylig oppdaget til at de har kunnet analyseres iepidemiologisk sammenheng (6). Skal vår kunnskap om HLA-B27 ogsykdomsassosiasjon øke, vil det utvilsomt være av stor betydning at allesubtyper påvises og identifiseres. For bruk ved epidemiologiske ogimmunbiologiske studier er nukleinsyrebaserte teknikker derfor å foretrekkefremfor serologiske teknikker. Ved bruk av polymerasekjedereaksjon (PCR) vilDNA som koder for de polymorfe deler av HLA-B27, kunne amplifiseres. Gjennomhybridisering med merkede sekvensspesifikke oligonukelotidprober kan deamplifiserte gensekvensene for ulike HLA-B27-subtyper deretter identifiseres(5).

De fleste laboratorier bruker i dag serologiske teknikker for å påviseHLA-B27. Enkelte antistoffer som brukes ved påvisningen av HLA-B27, dekkerikke hele spekteret av HLA-B27-subtyper. Dette kan bety at vi ved serologiskteknikk kan miste en del subtyper (analytisk falskt negativ reaksjon). Itillegg vil en del antistoffer kunne påvise HLA-B27-subtyper eller andreHLA-antigen som ikke er assosiert med sykdom (analytisk falskt positivreaksjon). For å avgjøre om analytisk falskt positive og falskt negativereaksjoner er av praktisk medisinsk betydning, må vi ha bedre kjennskap tilfire faktorer. Vi må kjenne utbredelsen av de ulike HLA-B27-subtyper i dennorske befolkning, vi må kjenne sykdomsassosiasjonene til de enkeltesubtyper, vi må kjenne til hvilket spekter av HLA-B27-subtyper våreantistoffer reagerer med, og vi må kjenne til de medisinske konsekvenser vedfeiltyping. Foreløpig har vi ikke eller bare i begrenset grad dennetypen kunnskap om de tre første faktorer. Vi kan derfor vanskelig angi heltentydige estimater over de serologiske testenes diagnostiske sensitivitet ogspesifisitet. Av denne grunn kan det i enkelte tilfeller være vanskeligdirekte å sammenlikne de ulike laboratoriers resultater, da ulikeantistoffer og ulike serologiske teknikker er i bruk. Disse ulikhetene kanen sjelden gang føre til at en pasient types ulikt ved to forskjelligelaboratorier.

I praktisk medisinsk sammenheng vil grad av påkrevd analytisk presisjonvære et vurderingsspørsmål. En slik vurdering må begrunnes ut fra denkliniske verdi kunnskap om den enkelte pasients HLA-B27-status gir, målt oppmot klinisk verdi av alternativ utredning. Til en slik debatt hører ogsåvurdering av kliniske kostnader ved eventuelt diagnostisk falsktnegativt og falskt positivt prøvesvar. Både prognostisk og diagnostiskinformasjon som erverves ved kjennskap til en pasients HLA-B27-status vil idenne sammenheng være betydningsfull.

Ved korrekt bruk av både mikrolymfocytotoksisitetstesten ogvæskestrømscytometri har vi etter min oppfatning god nok diagnostiskpresisjon ved analyse av HLA-B27 i norske laboratorier. Tatt i betraktningden betydningsfulle preanalytiske komponent som er til stede ved vurderingav prøvesvar, den relativt lave kliniske risiko ved feiltyping og atresultatet fra analysen ikke får terapeutiske konsekvenser, er det tvilsomtom videre raffinering av analysen vil resultere i høyere total kliniskeffektivitet.

Bekhterevs sykdom versus reaktiv artritt

Flere forhold tyder på at revmatisk sykdom er av multikausal natur. For ommulig å påvise de dominerende sykdomsårsaker og eventuell interaksjon mellomdisse er det derfor nødvendig å utføre analyser der både genetiske,mikrobielle og miljømessige faktorers betydning for utvikling av revmatisksykdom undersøkes. Det er fortsatt store metodologiske og teoretiskeutfordringer forbundet med dette arbeidet, særlig med hensyn til integrasjonav pasientenes genetiske variasjon med miljø- og atferdsmessige variabler.

I motsetning til status for de større revmatiske sykdomsgrupper harBekhterevs sykdom gjennom mange år fremstått som en av de mest lovende blantde revmatiske sykdommer når det gjelder muligheten for å finne en biologiskforklaring på den inflammatoriske prosess. Tidlig i 1970-årene ble det klartat Bekhterevs sykdom hadde en nær relasjon til HLA-B27 (7). Etter hvert bledet også vist at det ikke er forskjell i sykdomsdisposisjon mellom homo- ogheterozygote individer, noe som indikerer at HLA-B27 er et dominant gen forBekhterevs sykdom (8). Nyere resultater fremkommet gjennom epidemiologiskestudier har vist at selv om HLA-B27 kan være en viktig predisponerendefaktor for utvikling av Bekhterevs sykdom, så er forekomst av HLA-B27 verkenen nødvendig eller en tilstrekkelig faktor for å utvikle sykdom (9, 10).

Gran (11) gjennomgikk de ulike forhold som er funnet å kunne disponerefor Bekhterevs sykdom. Av faktorer i miljøet som ser ut til å disponere forBekhterevs sykdom, påpekte han særlig betydningen av inflammatoriskeforandringer i tarm som følge av infeksiøse prosesser forårsaket aventerobakterier. Også hos pasienter med reaktiv artritt etter infeksjoner itarm og urinveier har man påvist høy prevalens av HLA-B27, om enn ikke såhøy som ved Bekhterevs sykdom (12). Siden begge sykdommer kan relateres tilforutgående infeksjoner med artritogene bakterier og til det sammeimmunologiske restriksjonsmolekyl, er det nærliggende å slutte at de harsamme årsak og sammenfallende patogenese. Sykdommene er derfor gruppertsammen under betegnelsen seronegative spondyloartropatier.

På grunn av sammenfallende genotypiske og fenotypiske trekk kan detsynes som om reaktiv artritt er en god klinisk modell for Bekhterevs sykdom.Hypoteser understøttet av resultater fra undersøkelser av perifere ledd hospasienter med reaktiv artritt blir derfor antatt å gjelde også for pasientermed Bekhterevs sykdom. En slik ekstrapolering av hypoteser er imidlertidikke uproblematisk. Siden det er ankylose og ikke reaktiv artritt som erhøyest korrelert til HLA-B27, kan data generert fra pasienter med reaktivartritt være mindre overførbare enn antatt. På generell basis kan det hevdesat for å utforske et vevsspesifikt fenomen, er det nødvendig å undersøke vevfra organspesifikke lesjoner. I så måte er det betegnende at det i nyerelitteratur nærmest ikke forekommer undersøkelser av aktive lesjoner frailiosakralledd ved Bekhterevs sykdom. I den ene undersøkelsen jeg kjennertil, ble det i biopsier fra fem pasienters iliosakralledd påvistinflammasjon med infiltrasjon av både CD4- og CD8-positive T-celler (13).Resultatene er imidlertid kun innledende, de er ikke kontrollert motaktivitet i normal slimhinne, og det gjenstår derfor å følge opp og utvidede data som ble generert.

Hypotesen om det artritogene peptid

Den nære assosiasjonen mellom Bekhterevs sykdom og HLA-B27, et sentraltimmunoregulatorisk molekyl, førte til en entusiastisk søken etter en muligimmunbiologisk årsak til sykdommen. Flere hypoteser har vært fremmet for åforklare assosiasjonen. Av disse er det hypotesen om det artritogene peptid,som henspiller på HLA-B27s rolle i antigenpresentasjonen, som mestentusiastisk følges opp eksperimentelt. Ut fra teoretiske betraktningerforventet man at det hos HLA-B27-positive pasienter ble produsertCD8-positive T-celler som kunne stimuleres av peptid presentert av HLA-B27,og derigjennom bidra til den patologiske prosess (fig 1). Både vertsegne ogvertsfremmede (infeksiøse) peptider ble postulert som mulige artritogener.

Med bakgrunn i disse teoretiske betraktningene var det derfor avbetydelig immunpatogenetisk interesse da det i 1993 i synovialvæske fraperifere ledd hos fire pasienter med reaktiv artritt og hos to pasienter medBekhterevs sykdom ble påvist CD8-positive T-celler som kunne gjenkjenne bådebakterielt antigen og autoantigen presentert av HLA-B27 (14). Til trossfor at dette er en viktig empirisk observasjon som støttet opp om hypotesenom det artritogene peptid, er det fortsatt ikke avklart om de påvisteCD8-positive T-cellene er av patogenetisk betydning. Siden økt invasjon avleukocytter er et typisk trekk ved inflammasjon, kan de påviste CD8-positiveT-cellene være rekruttert til slimhinnene som et ledd i en generellinflammatorisk respons og ikke som ledd i en spesifikk immunologisk reaksjoni leddene.

Indirekte støtte til hypotesen om det artritogene peptid kommer framolekylærepidemiologiske studier der det er vist at ulike subtyper avHLA-B27 er ulikt assosiert med Bekhterevs sykdom. De 12 kjenteHLA-B27-subtypene skiller seg fra hverandre ved en eller flereaminosyreforandringer, hovedsakelig i den peptidbindende gropen. Det erblant annet vist at kun én aminosyresubstitusjon i den peptidbindende gropenskiller den sykdomsassosierte subtypen HLA-B*2705 fra denikke-sykdomsassosierte subtypen HLA-B*2709. Disse ulikhetene vil i stor gradkunne influere på hvilke peptider de ulike molekylenes kan binde og dermedpresentere til CD8-positive T-celler (15).

Hypotesen om det artritogene peptid undersøkes nå videre ved hjelp avgenmodifiserte rotter og mus. Det er store artsspesifikke forskjeller mellomgnagere og mennesker med henblikk på økologi, evolusjonshistorie, genetikkog fenotypisk uttrykk av sykdom. Det er derfor forbundet med storemetodologiske problemer å ekstrapolere resultater fra dyreeksperimentelleundersøkelser til sykdom hos mennesker. Slike undersøkelser er likevel avstor betydning for å utvikle og teste hypoteser. I flere av disse modelleneutvikler dyrene artritt og kolitt etter at de er gjort transgene forHLA-B27, noe som indikerer at HLA-B27 kan være et molekyl med patogenetiskpotensial. Selv om det fortsatt er uavklart hvilket peptid som bidrar tilT-celleaktivering, er det et gjennomgående funn fra disse studiene at denantigenbindende gropen av HLA-B27-molekylet er nødvendig for utvikling avsykdom (16). Et uventet resultat er at CD4-T-celler kan se ut til å være avstørre betydning enn CD8-T-celler. Eksperimentelle studier har således ennåikke verifisert en klar patogenetisk betydning av CD8-T-celler ved induksjonav HLA-B27-assosiert sykdom.

En relativt ny undersøkelse viser redusert forekomst av artritt, menikke kolitt, hos rotter der HLA-B27-gropen er blokkert for binding ved hjelpav et ikke-artritogent peptid (17). I tillegg til å styrke hypotesen om detartritogene peptids betydning ved utvikling av artritt hos rotter gir denneundersøkelsen eksperimentelle holdepunkter for at blokkerende peptidermuligens kan anvendes som terapi ved HLA-B27-formidlet artritt. At rotteneskolitt muligens ikke er mediert via samme mekanisme som deres artritt, erinteressant sett i lys av undersøkelser der artritogene bakterier er dyrketsammen med celler som uttrykker HLA-B27 eller andre HLA-molekyler. Blantannet er det vist at salmonellainfeksjon induserer aktivering av enkeltegener kun i HLA-B27-positive celler (18), noe som kan resultere i endretpeptidbinding til HLA-B27 (19). Videre er det vist at tilstedeværelse avHLA-B27 fører til en defekt i den intracellulære eliminasjon av salmonella(20). Slike funn indikerer at den biologiske funksjon av HLA-B27 ikke erbegrenset til kun å være et restriksjonsmolekyl for T-celleaktivering, menat HLA-B27 også kan ha en betydning som signalmolekyl uavhengig av detsantigenpresenterende rolle.

HLA-B27 som prognostisk markør

levans.

Prediktiv verdi ved diagnostisk testing

Diagnostisering av sykdom innbefatter en differensialdiagnostisk prosess derlegen ved hjelp av sannsynlighetsbetraktninger vurderer grad av empiriskstøtte for inklusjon eller eksklusjon av alternative diagnoser. De treviktigste empiriske kilder vil være pasientens sykehistorie, den kliniskeundersøkelse og laboratorie- og røntgenundersøkelser. Forutsetningen forriktig bruk av en diagnostisk test er at man forut for rekvisisjon kjennertil og kan vurdere to forhold som på avgjørende vis har betydning forkorrekt tolking av testresultatet. Det ene forholdet man må vurdere, og somer knyttet opp mot egenskaper ved testen, er testens validitet. Medvaliditet forstås hvor stor grad av samsvar det er mellom den latenteegenskapen som skal predikeres (diagnosen) og den manifeste egenskapen sommåles (testen). Validitet, som i dette tilfellet kan gis en empiriskbegrunnelse, kan kvantifiseres og uttrykkes ved testens diagnostiskesensitivitet og spesifisitet. Diagnostisk sensitivitet er her definert somandel pasienter med sykdom som tester positivt, diagnostisk spesifisitetdefineres som andel friske som tester negativt. Begge disse verdiene børvære høyest mulig, slik at man unngår mange diagnostisk falskt positive ogfalskt negative resultater. Siden ingen laboratorietester er 100 % sensitive eller 100 % spesifikke, vil resultatet fra endiagnostisk test ikke kunne anvendes som et deterministisk diagnostiskutsagn, men vil måtte betraktes som et sannsynlighetsestimat for diagnose(24). Sensitivitet vil i regelen være relativt konstant for en test, menspesifisitet vil kunne endres ved endringer i sykdomssammensetningen i dendifferensialdiagnostiske populasjonen.

Det andre forholdet som må estimeres, og som er knyttet opp motsykdomsforekomst i undersøkt befolkningsgruppe, er pretestsannsynlighet forsykdom. Med pretestsannsynlighet for sykdom forstås den sannsynlighetpasienten har for å ha angjeldende sykdom gitt den informasjon legen har ompasientens tilstand før testen rekvireres. Avgjørelsen om å rekvirere endiagnostisk test i en gitt klinisk situasjon bør blant annet avhenge av omresultatet fra testen på avgjørende vis vil kunne endre sannsynlighet for engitt diagnose sett i forhold til pretestsannsynlighet for sykdom.

Pretest-sannsynlighet for sykdom Æ

Diagnostisk test Æ

Posttest-sannsynlighet for sykdom

Har man kunnskap om testens sensitivitet og spesifisitet samtpretestsykdomssannsynlighet, kan man ved hjelp av Bayes teorem beregneposttestsannsynlighet for sykdom gitt prøvesvaret.

HLA-B27 som diagnostisk markør

Siden HLA-B27 er nær korrelert til Bekhterevs sykdom, er det mulig å brukeHLA-B27 som en diagnostisk markør for Bekhterevs sykdom, uavhengig av omHLA-B27 er en kausal faktor for sykdommen eller ikke. I Norge utførestesting for HLA-B27 relativt hyppig i diagnostisk og differensialdiagnostisksammenheng. Siden analyse for HLA-B27 ikke inngår i de diagnostiskekriterier for Bekhterevs sykdom (25), vil det være av betydning å vurdere omHLA-B27-testing ved ulike kliniske situasjoner har tilstrekkelig høyprediktiv nytteverdi til at testing kan forsvares.

For å evaluere HLA-B27-testenes nytteverdi ved diagnostisk utredning avpasienter med mistenkt Bekhterevs sykdom vil jeg med utgangspunkt i Baron &Zendels artikkel (26) ta for meg tre idealiserte kliniske situasjoner medulik pretestsannsynlighet for sykdom der testen kan ha potensiell praktisknytteverdi. I den første kliniske situasjonen evalueres testens verdi veddiagnostikk av pasienter med ryggsmerter, deretter når pasientenssykehistorie er kjent, og til sist etter at resultatet av den kliniskeundersøkelse av pasienten foreligger. Testens prediktive verdi i dissekliniske situasjonene vil bli evaluert ved å anvende pretestverdier forsykdom hentet fra publisert litteratur. For helhetens skyld vil også testensprediktive nytteverdi ved to diagnostiske ytterpunkter bli evaluert: Når viikke har noen klinisk informasjon om pasienten og når diagnosen erverifisert røntgenologisk.

Baron & Zendel bygger sin artikkel på at Bayes teorem vil kunne anvendesen rekke påfølgende ganger under forløpet av den diagnostiske prosess. Vedat posttestsannsynlighet for sykdom beregnet fra resultater i den førstetesten brukes som pretestsannsynlighet for sykdom i neste test, vil mankunne øke eller minke den betingede sannsynlighet for at pasienten harsykdom. Gjennom en slik etappevis tilnærming til sykdommens diagnose viltestens informasjonsverdi være ulik ved ulik preanalytisk informasjon.Spissformulert betyr dette at jo mer relevant preanalytisk informasjon legen har om en pasients sykdom,desto mer informasjon vil et relevant testresultat inneholde vi får enevolusjon av testens prediktive verdi etter hvert som diagnosen titreresinn.

Tre forhold fører til usikkerhet ved denne form for beregning avposttestsykdomssannsynlighet. For det første, for å kunne anvende Bayesteorem på repeterte tester forutsettes det at variablene som testes eruavhengige (27). At et resultat fra test A er uavhengig av et resultat fratest B, betyr at resultatet fra test B ikke endrer sannsynligheten forresultatet fra test A, det vil si at Pr(A│B) = Pr(A) (28). IBaron & Zendels eksemplisifsering er flere av testvariablene korrelert [Pr(A│B)dlPr(A)], og premisset om uavhengighet dermed ikke oppfylt. For detandre vil testens spesifisitet kunne endres etter hvert som relevantedifferensialdiagnostiske grupper sjaltes ut. Ideelt sett burde derforHLA-B27-testens spesifisitet vært beregnet for hver relevantdifferensialdiagnostisk gruppe. For det tredje er det knyttet storusikkerhet til de ulike pretestverdier for sykdom som fremkommer i relevantlitteratur. Beregningene som gjøres i det følgende, vil derfor være beheftetmed stor grad av usikkerhet og er, bortsett fra ved screening, kun åbetrakte som veiledende estimater og som en eksemplifisering av en muligdiagnostisk prosess.

Screening. For å vurdere om HLA-B27-analyse er egnet somdiagnostisk hjelpemiddel ved undersøkelse for Bekhterevs sykdom i enuselektert befolkning må vi ha kjennskap til testens sensitivitet ogspesifisitet. Det er til dels er store variasjoner i frekvensHLA-B27-positivitet mellom ulike befolkningsgrupper (29). Testens nytteverdivil derfor variere ut fra hvilken etnisk gruppe som undersøkes. 95 % av pasienter med Bekhterevs sykdom har vevstypen HLA-B27 (11). Testenssensitivitet settes derfor til 95 %. Siden HLA-B27 kan påviseshos ca. 10 % av nordmenn, settes testens spesifisitet til 90 %. Sykdommens prevalens vil være et minimumsestimat forpretestsannsynlighet for sykdom. Ifølge Gran (11) og Gran & Husby (29) harvi en prevalens av Bekhterevs sykdom på mellom 0,3 % og 0,5 % i Norge. Ved å anvende Bayes teorem, der sensitivitet settes til95 %, spesifisitet til 90 % og prevalens til 0,5 %, finner vi at av pasienter som tester positivt, vilposttestsannsynlighet for sykdom kun være 4,6 % (tab 1).HLA-B27-testing er således uegnet for screening av Bekhterevs sykdom i norskbefolkning.

Tabell 1   Beregning av positiv og negativ prediktivprosentverdi av kjennskap til HLA-B27-status for diagnose av Bekhterevssykdom ved ulik pretestsannsynlighet for sykdom. Prosent økt nytte avpositivt prøvesvar er beregnet som prosentvis endring i sannsynlighet forsykdom målt mot den informasjon man har før testen rekvireres. De prediktiveverdier er beregnet ved Bayes teorem, der testens sensitivitet er satt til95 % og spesifisiteten til 90 %

Pretest-sannsynlighet for å ha sykdom

Positiv prediktiv prosentverdi

Økt nytte av positivt prøvesvar

Negativ prediktiv prosentverdi

0,5

 4,6

 4,1

99,9

 4,4

30,4

26

99,7

15,4

63,4

48

98,9

25

76,0

51

98,2

37

84,8

47,8

96,8

50

90,5

40,5

94,7

75

96,6

21,6

85,7

90

98,8

 8,8

66,7

99,9

99,9

0

 1,7

Ryggsmerter. Når man beveger seg fra screeningsituasjonen ogover i en situasjon der legen står overfor en pasient med symptomer, vilpositiv prediktiv verdi av en relevant laboratorieanalyse øke fordipretestsannsynligheten for sykdom øker. Hos pasienter med ryggsmerter bledet i en norsk undersøkelse vist at 6 % hadde Bekhterevs sykdom(30) og i en svensk undersøkelse at 4,4 % hadde sykdommen (31).Ved å anta 4,4 % som et pretestsannsynlighetsestimat for sykdomvil vi ved Bayes teorem finne en posttestsannsynlighet for Bekhterevs sykdompå 30,4 %, gitt at pasienten er HLA-B27-positiv. At prediktivverdi ikke ble høyere, skyldes at en høy frekvens av pasientene medryggsmerter var positive for HLA-B27 uten å ha Bekhterevs sykdom, det vil siat de i dette tilfellet hadde diagnostisk falskt positive prøver. Hellerikke i dette tilfellet vil testens positive prediktive verdi være avtilstrekkelig styrke til å sannsynliggjøre at pasienten har Bekhterevssykdom. Imidlertid vil en negativ prediktiv verdi på 99,7 %sterkt bidra til å utelukke diagnosen Bekhterevs sykdom hos en pasient somoppsøker lege for ryggsmerter og som finnes HLA-B27-negativ.

Sykehistorien. Betydning av sykehistorien for å stillediagnosen Bekhterevs sykdom hos pasienter med smerter i ryggen ble evaluerti en studie av Calin og medarbeidere (32). Pasienter med ryggsmerter blestilt en rekke spørsmål, blant annet om smertenes karakter. Man fant atspørreskjemaet hadde en sensitivitet på 95 % og en spesifisitetpå 76 % for påvisning av Bekhterevs sykdom. Gitt enpretestsykdomssannsynlighet på 4,4 % for Bekhterevs sykdom hospasienter med ryggsmerter, vil man ved Bayes teorem kunne vise at positivprediktiv verdi ved anvendelse av spørreskjemaet er 15,4 %,negativ prediktiv verdi er 99,7 %. Ved å rekvirereHLA-B27-undersøkelse på pasienter med pretestsykdomssannsynlighet på 15,4 % vil man kunne beregne positiv prediktiv verdi til 63,4 % og negativ prediktiv verdi til 98,9 %. I et slikt tilfellevil altså HLA-B27-analyse kunne være av verdi både for å sannsynliggjøre ogfor å avvise diagnosen Bekhterevs sykdom.

Klinisk undersøkelse. Også verdien av den kliniskeundersøkelse for å beregne sannsynlighet for Bekhterevs sykdom kanevalueres. Gran (30) har vist at visse mobilitetsendringer i columna har ensensitivitet på 42 % og en spesifisitet på 87 % for åpåvise Bekhterevs sykdom. Hos pasienter med 15,4 %pretestsannsynlighet for sykdom etter opptak av sykehistorien vil positivprediktiv verdi av columnaundersøkelse kunne estimeres til 37 %,negativ prediktiv verdi vil være 89 %. Ved å rekvirereHLA-B27-analyse på en pasient med 37 %pretestsykdomssannsynlighet, vil man ved Bayes teorem finne positivprediktiv verdi på 84,8 % og negativ prediktiv verdi på 96,8 %. Igjen vil altså HLA-B27-analyse kunne være av verdi både for åsannsynliggjøre og for å avvise diagnosen Bekhterevs sykdom.

Røntgenundersøkelse. Som et maksimumsestimat forpretestsannsynlighet vil en pasient med røntgenologisk påvist sakroiliitt haen pretestsannsynlighet for sykdom på nærmere 100 %. I et slikttilfelle er HLA-B27-testing verdiløs som diagnostisk hjelpemiddel.Imidlertid er det beskrevet at røntgen kan finnes negativ tidlig isykdomsforløpet av Bekhterevs sykdom (26). Ved høy pretestsannsynlighet forsykdom vil HLA-B27-testing kunne være av diagnostisk verdi i et slikttilfelle.

På grunn av ulik vektlegging av observasjoners betydning for sykdom vilestimering av pretestsannsynlighet for sykdom til en viss grad væreaktøravhengig. I denne sammenheng er det av betydning å merke seg at enmoderat feilestimering av pretestsannsynlighet for sykdom har relativt liteneffekt på fortolkningen av HLA-B27-testresultatet for den enkelte pasient.Hvis en lege estimerer pretestsannsynlighet for sykdom til å være 25 % og en annen lege estimerer pretestsannsynlighet til å være 50 %, vil prediktiv verdi av positivt prøvesvar variere fra 76 %til 90,5 % (tab 1). I begge tilfeller vil resultatet bidra til åsannsynliggjøre diagnosen Bekhterevs sykdom. Ved negativt prøvesvar vilprediktiv verdi for de samme pretestsannsynligheter for sykdom værehenholdsvis 98,2 % og 94,7 %, hvilket vil bidra sterkttil å avkrefte diagnosen.

At en subjektiv faktor er av betydning for vurdering av et objektivttestresultat, kan synes paradoksalt. Paradokset oppheves når man tar ibetraktning at legens subjektive sannsynlighetsbetraktning kan begrunnes ien totalanalyse av pasientens tilstand, bygd på observasjoner og anamnestiskbakgrunnsinformasjon. Det er denne totaliteten av informasjon, inklusivekjennskap til HLA-B27-status, som omsettes til et estimat for diagnose. Atobservasjoners betydning for vurdering av en diagnostisk hypotese erkontekstavhengig, er for øvrig helt analogt til den betydning observasjonertilskrives i moderne vitenskapsteori. I motsetning til den logiskeempirismens tese, som i ettertid er blitt oppfattet som envitenskapsteoretisk blindgate ved å hevde at en hypoteses (eller diagnoses)troverdighet kan falsifiseres eller styrkes ved hjelp av isolerteenkeltobservasjoner, hevdes det i nyere vitenskapsteori at et sett avobservasjoner bekrefter, avkrefter eller er irrelevante for en hypotese(eller diagnose) kun i relasjon til empirisk relevant bakgrunnsinformasjon(33).

Avslutning

Slik jeg ser det, har vi fortsatt ikke godt nok empirisk belegg for åtilkjenne HLA-B27 en medvirkende kausal rolle ved utvikling av Bekhterevssykdom hos den individuelle pasient, til tross for en epidemiologiskbegrunnet kausal betydning av HLA-B27 på populasjonsnivå. Ingen av deimmunbiologiske hypoteser som er fremsatt for å forklare sykdomsutviklingmed basis i HLA-B27, har foreløpig god nok empirisk støtte til at de kanaksepteres. De fremstår derfor foreløpig mer som teoretiske enn somempiriske byggverk. Vel er det slående at 95 % av pasienter medBekhterevs sykdom uttrykker HLA-B27, men i fravær av en empirisk begrunnethypotese for hvordan HLA-B27 disponerer for inflammasjon, er den høyekorrelasjonen mellom sykdom og HLA-molekyl ikke å betrakte som uttrykk forat immunologisk mediert kausalitet foreligger, betydelige forstyrrendefaktorer kan ikke utelukkes. Man må fortsatt holde muligheten åpen for atsykdomsassosiasjonen mellom HLA-B27 og Bekhterevs sykdom ikke formidles viaimmunsystemet. Muligheten for at HLA-B27 overhodet ikke er involvert vedutvikling av Bekhterevs sykdom, må også vurderes. Mer fundamentalt har viher å gjøre med to ulike betydninger av årsaksbegrepet, ettbetydningsinnhold som gjelder på aggregert nivå og et annetbetydningsinnhold som gjelder på partikulært nivå?

Kjennskap til HLA-B27-status synes ikke å være av stor verdi vedprognostiske vurderinger. Basert på teoretiske beregninger kan det synes somom kjennskap til en pasients HLA-B27-status kan ha en viss verdi veddiagnostikk av Bekhterevs sykdom ved moderat høye pretestverdier for sykdom.Revmatologer med erfaring i bruk av HLA-B27 for diagnostikk levnerimidlertid ikke analyse for HLA-B27 stor praktisk verdi ved utredning ogdiagnostisering av Bekhterevs sykdom. Ifølge Calin (21) er den kliniskeverdi av HLA-B27-typing minimal, Khan (34) hevder at han sjelden har brukfor analysen i sin kliniske praksis, van der Linden (25) hevder atBekhterevs sykdom som oftest kan diagnostiseres ut fra kliniske kriterieruten kjennskap til resultat fra HLA-B27-undersøkelse, og Gran & Husby (35)advarer mot at diagnostisk falskt positive prøvesvar i verste fall kanpåføre pasienten en iatrogen HLA-B27-itt.

Vurdert ut fra foreliggende gjennomgang synes det klart at analyse forHLA-B27 har sin største verdi når HLA-B27 finnes negativ ved at man da kansannsynliggjøre at pasienten ikke har Bekhterevs sykdom. Ved revmatiskesykdommer med pleomorfe symptomer vil HLA-B27-undersøkelse derfor kunne væreav verdi for å utelukke Bekhterevs sykdom.

Jeg takker Rolf Terje Lie og Torbjørn Hansen for nyttige kommentarer tiltidligere utkast av artikkelen og Eli Hegrenæs for teknisk hjelp.

Anbefalte artikler