Kontinuitet
Hovedinntrykket er at reformen synes å ha hatt begrenset effekt – virkningene har vært svakere enn optimistene håpet og pessimistene fryktet. Sett fra brukernes synsvinkel har utviklingen i 1990-årene vært preget av kontinuitet snarere enn av omveltninger.
De lokale helsemyndighetene har generelt ikke brukt bestillerfunksjonen til å tvinge frem betydelige endringer i produksjonsmønsteret. Stort sett er aktivitetsnivået ved sykehusene videreført, og det store flertall av helsemyndigheter har brukt kontrakter som ligger nær opp til ordinære rammebudsjetter.
Mangel på alternativer kan ikke forklare hvorfor helsemyndighetene har valgt å holde fast ved det gamle produksjonsmønsteret. Ifølge Propper (13) har 92 % av sykehusene en eller flere konkurrenter innen 30 minutters reisetid; en konkurrent er definert som en annen produsent som dekker minst ‘n av fire hovedspesialiteter. I gjennomsnitt har sykehus en markedsandel på noe over 30 % (avhengig av spesialitet) innenfor et område med radius tilsvarende 30 minutters reisetid.
I litteraturen fremheves fire grunner til at helsemyndighetene har opptrådt forholdsvis passivt i bestillerrollen. For det første har reformen gitt høyere administrasjonskostnader. Innføring av kontrakter var ikke frivillig – lokale helsemyndigheter ble pålagt å inngå ettårige kontrakter med sykehus og andre produsenter. Mer aggressiv konkurranse mellom produsentene ville ha krevd mer kompliserte kontrakter og dermed enda høyere administrasjonskostnader.
For det andre har reguleringsregimet gjort sykehusene sårbare for kortsiktige inntektsendringer. Låneregulering og krav ombreak-even-prising innebærer at sykehus ikke kan bygge opp finansielle reserver eller bruke låneopptak til å jevne ut inntektsvariasjoner. Kapital- og lønnskostnader utgjør det vesentligste av sykehusenes kostnader, og disse kan ikke endres særlig i løpet av kontraktsperioden på ett år. Siden kostnadene ligger fast og sykehus ikke kan bruke reserver eller lån til å motvirke inntektsbortfall, vil en beslutning om å frata sykehus kontrakter kunne ha drastiske konsekvenser for aktivitetsnivået. De lokale helsemyndighetene har ønsket å unngå dette, blant annet fordi sykehusenes akuttfunksjon ville blitt skadelidende.
For det tredje er helsemyndighetenes handlingsrom blitt innsnevret. I likhet med sykehus får ikke lokale helsemyndigheter beholde overskudd og kan ikke bygge opp finansielle reserver. Dessuten innledet reformen en periode med økt sentralstyring: Bare i 1995 mottok hver av de lokale helsemyndighetene i gjennomsnitt nærmere 350 (!) brev og rundskriv om ventelister, kostnadsreduksjoner, klageprosedyrer o.l. fra departementet og NHS sentralt. Graden av sentralstyring har vært særlig markert når det gjelder ventelistene – departementet har lagt sterkt press på lokale helsemyndigheter for å hindre en økning i antall pasienter på venteliste og spesielt antall pasienter som venter lenge. I tillegg kommer at sentrale myndigheter ved flere anledninger har pålagt helsemyndighetene å intervenere når behandlingstilbud eller sykehus har stått i fare for å bli nedlagt.
Kombinasjonen av hyppige statlige intervensjoner og stram økonomiregulering har redusert helsemyndighetenes vilje og evne til å bære den økonomiske og politiske risikoen som betydelige endringer i produksjonsmønsteret innebærer. Endringer medfører gjerne midlertidige ulemper i form av økte kostnader og/eller dårligere behandlingstilbud for enkelte pasientgrupper. De lokale helsemyndighetene har ikke hatt rammebetingelser som har gjort det ønskelig og mulig å håndtere slike overgangsproblemer.
Endelig har enkelte debattdeltakere hevdet at reformens vektlegging av økonomiske incentiver bryter med viktige normer i helsevesenet og kan bidra til å fremme en kultur der pasientenes behov ikke lenger står i sentrum. I dette perspektivet kan helsemyndighetenes atferd tolkes som et forsøk på å redusere potensielle negative virkninger av reformen.
NHS har hatt en viss produktivitetsvekst i 1990-årene. Veksten har vært noe sterkere enn i årene før reformen trådte i kraft, men dette kan i alle fall delvis skyldes at produsentene er blitt flinkere til å registrere aktiviteter. Det må også legges til at regjeringen gav helsevesenet romslige budsjetter de første årene for å sikre reformen en myk start, noe som kan ha påvirket produktivitetsutviklingen.
Produktivitetsveksten, som har funnet sted på tross av økte administrasjonsutgifter, har imidlertid ikke vært tilstrekkelig til å redusere ventelistene. Tvert imot er ventelistene blitt lengre fordi antall henvisninger til sykehus har vokst raskere enn antall behandlede pasienter. Dog har det vært en nedgang i antall pasienter som må vente svært lenge (over 18 måneder), slik at gjennomsnittlig ventetid har holdt seg omtrent konstant.