Tungeatrofi – en markør for underernæring

Thomas Bøhmer, Morten Mowé Om forfatterne

Basert på materiale publisert i Age & Ageing (25)

Tungeatrofi, definert som fravær av tungens papiller, betraktes som en markør for ernæringssvikt og forelå hos nesten 5 % ved en stor ernæringsundersøkelse i USA (1). Ved en pilotundersøkelse hos eldre indremedisinske pasienter ble dette påvist hos 35 av 104 (2). Forandringer som purpurrød tunge, eller kjøttliknende tunge som skal være typisk for henholdsvis mangel på riboflavin eller nikotinsyre (3, 4), ble ikke påvist. Mange av de eldre sykehusinnlagte har underernæring (5). Som et ledd i en større undersøkelse av underernæring hos eldre sykehusinnlagte (6), har vi derfor sett på sammenhengen mellom tungeatrofi og ulike mål for underernæring.

Materiale og metode

To grupper av eldre mennesker som var bosatt i Oslo og som deltok i en undersøkelse om eldre og ernæring (6), ble undersøkt: en sykehusgruppe og en hjemmeboergruppe. Sykehusgruppen bestod av 311 personer. De var innlagt fra sine hjem på grunn av akutt sykdom. De ble inkludert i tre perioder i løpet av året: februar, april-mai og oktober-november. For å bli inkludert måtte de ha et sykehusopphold på minst to døgn, og de måtte ikke være sykehjemspasienter.

Hjemmeboergruppen bestod av 106 tilfeldig utvalgte personer som ble undersøkt i sine respektive hjem i periodene mars, juni og september-oktober. Hjemmeboergruppen ble valgt ut av Statistisk sentralbyrå, og gruppene var sammenliknbare med henblikk på utdanning, sosial klasse og økonomi.

Biokjemiske undersøkelser

Serumkonsentrasjoner av kalsium, fosfor, magnesium, alkalisk fosfatase , HDL-kolesterol, kolesterol, jern og albumin ble analysert på sykehusets standard analysemaskin (Hitachi 711, Boehringer/Mannheim, Mannheim, Tyskland). Prøvene ble analysert for hemoglobin (7), askorbinsyre (8), karnitin (9), insulinliknende vekstfaktor 1 (10), kalsidiol (11), sink (12), folsyre og B12 (13).

Ernæringsstatus. Ernæringsstatus (vekt, høyde, beregnet kroppsmasseindeks (vekt(kg)/høyde 2 (m)), tricepshudfold, armmuskelomkrets og serum-albuminkonsentrasjon ble undersøkt hos alle etter standardiserte metoder (14 – 18). Graden av atrofi av tungen ble bedømt ved at pasienten strakte tungen godt frem. Omfanget av svinn av papiller ble bedømt semikvantitativt og angitt som tungeatrofi til stede, hvis mer enn 50 % av tungens øvre flate hadde dette.

Statistikk. T-test ble brukt for å sammenlikne gjennomsnittet av normalfordelte kvantitative data. Mann-Whitneys test ble brukt dersom gruppene var små eller skjevfordelte. Forskjell i fordeling av grad av Katz” indikator for aktivitet i dagliglivet ble analysert med khikvadrattest. Signifikansnivå for alle analyser ble satt til 0,05. Dataanalysen ble utført med NCSS statistikkpakke (19).

Resultater

Utseende ved atrofisk tunge kan sees på figur 1. Det sees tydelig en glatt overflate, ofte starter den i kanten av tungen og omfatter gradvis en større del av tungen. 27 % av de sykehusinnlagte menn og 37 % av de sykehusinnlagte kvinner hadde tungeatrofi, mens det bare forelå hos 14 % av hjemmeboende menn og hos 6 % av hjemmeboende kvinner (tab 1). I den videre analyse over sammenheng av ernæringsfaktorer og tungeatrofi har vi bare sett på den gruppen som var i sykehus.

Figur 1  Glatt atrofisk tunge

Tabell 1   Forekomst av tungeatrofi hos eldre som bodde hjemme, 106, og eldre innlagti sykehus, 310

Totalt

Tungeatrofi

Ikke definert

N

n

(%)

n

Sykehusgruppe

310

100

(32,2)

9

Menn

139

37

(26,6)

6

Kvinner

171

63

(37)

3

Hjemmeboende

106

10

(9,2)

4

Menn

53

7

(13,6)

3

Kvinner

53

3

(5,6)

1

Tabell 2 viser at serumkonsentrasjonen for en rekke variabler som kolesterol, askorbinsyre, kalsidiol, og hemoglobin var signifikant lavere hos dem med tungeatrofi enn dem uten. Kroppsvekt, tricepshudfold, armmuskelomkrets, serumkonsentrasjon av albumin og muskelstyrke hos menn, var signifikant lavere hos dem med tungeatrofi (tab 3). Graden av uavhengighet i dagliglivets aktiviteter var langt bedre hos dem somikke hadde tungeatrofi enn dem som hadde (tab 4).

Tabell 2   Ernæringsmål hos eldre med normal tunge og hos eldre med tungeatrofi

Normal tunge

Tungeatrofi

Referanseområde

P-verdi

N

Gjennomsnitt

SD

N

Gjennomsnitt

SD

Hemoglobin (g/100 ml)

194

13,1

2,1

98

12,4

 1,9

12,3 – 16,5

0,0055

Kalsium (mmol/l)

189

2,27

0,13

97

2,24

0,16

2,20 – 2,60

0,082

Fosfat (mmol/l)

215

 1,1

0,28

63

1,06

0,19

0,70 – 1,55

0,287

Magnesium (mmol/l)

181

0,86

0,12

95

0,87

0,15

0,7 – 0,95

0,547

Kolesterol (mmol/l)

171

 5,9

 1,5

87

 5,1

 1,2

 4,1 – 8,1 

0,0001

Serum-jern ( µ mol/l)

176

10,5

 7,2

96

 7,9

 6,0

15 – 30

0,0026

Karnitin ( µ mol/l)

147

47

16,2

75

47,6

16,6

34 – 66

0,796

HDL (mmol/l)

169

1,21

0,60

83

 1,1

0,40

0,80 – 2,0 

0,130

Askorbinsyre ( µ mol/l)

188

32,3

18,3

98

26,1

16,8

45 – 90

0,004

25-OH vitamin D (nmol/l)

176

41,5

23,4

87

34,6

21,8

 30 – 110

0,02

IGF-1 (mmol/l)

 45

15,0

 5,0

31

12,6

 5,6

 9,1 – 46  

0,054

Sink ( µ mol/l)

173

11,6

 2,5

92

11,1

2,61

10,0 – 18,0

0,126

Blod-folsyre (nmol/l)

183

474

235

97

451

250

200 – 800

0,446

B12 (pmol/l)

179

294

232

91

361

292

160 – 600

0,40

Tabell 3   Ernæringsmål hos eldre sykehusinnlagte med normal tunge og hos eldre med atrofisk tunge

Normal tunge

Tungeatrofi

SD

P-verdi

N

Gjennomsnitt

SD

N

Gjennomsnitt

Vekt (kg)

Menn

92

66,5

12

37

57,5

11,3

< 0,0001

Kvinner

99

55,9

11

63

52,5

11,5

0,064 

Kroppsmasseindeks (kg/h2)

Menn

92

23

3,8

37

20,2

3,7

0,0003

Kvinner

99

22,4

4,1

63

20,7

4,1

0,001 

Tricepshudfold (mm)

Menn

94

10

4,6

37

 7,6

4

0,004 

Kvinner

104

15,2

7,1

63

11,4

6,5

0,0005

Armmuskelomkrets (cm)

Menn

95

26,6

4,1

37

24,2

3,4

0,0009

Kvinner

104 

26,3

4,3

63

24,1

4,1

0,0012

S-albumin (g/l)

Menn

87

37,1

5,2

36

34,7

5,4

0,027 

Kvinner

98

36,8

6

66

35,6

4,8

0,15  

Muskelstyrke (kg)

Menn

93

23,4

10

36

17,2

8

0,0005

Kvinner

99

12,1

5,7

62

11

5,9

0,24  

Tabell 4   Fordelingen av eldre i henhold til deres skåre i Katz” indeks for uavhengighet i dagliglivets aktiviteter hos dem med og dem uten tungeatrofi. Katz” indeks er sumskåre 1 – 3 for hver av dagliglivets seks ulike aktiviteter. Maksimal skåre er 18. Høyere skåre er uttrykk for større avhengighet. De er gruppert som helt selvhjulpne ved skåre ≤ 6, litt avhengig 7 – 11, og helt avhengig 12 – 18

Antall

Grad av selvhjulpenhet

Helt selvhjulpen

Litt avhengig

Helt avhengig

P-verdi

Menn

Med tungeatrofi

 9

18

2

Uten tungeatrofi

58

20

2

0,0004

Kvinner

Med tungeatrofi

17

30

5

Uten tungeatrofi

47

38

1

0,0071

Tungeatrofi forelå hos 99 av 297 i sykehusgruppen, 30 var alvorlig underernært,39 hadde moderat underernæring, men også 30 personer med normal ernæringstilstand hadde tungeatrofi (tab 5). Den diagnostiske sensitivitet (21):

P (alvorlig + moderat underernæring) │ tungeatrofi blir (30 + 39) /99 = 0,70.

Diagnostisk spesifisitet for tungeatrofi med hensyn på alvorlig og moderat malnutrisjon er gitt

P (ikke malnutrisjon) │ ikke tungeatrofi blir 96 /126= 0,76.

Tabell 5   Tilstedeværelse av tungeatrofi i forhold til andre mål for underernæring

Normal ernæringsstatusn

Moderat underernært n

Alvorlig underernært n

TotaltN

Sykehusgruppen

126

119

52

297

Normal tunge

 96

 80

22

198

Tungeatrofi

 30

 39

30

99

Diskusjon

Vi påviste tungeatrofi hos mer enn 1/3 av de eldre sykehusinnlagte. Tungeatrofi var i bivariat analyse relatert til malnutrisjon, til antropometriske mål for ernæring, og til serumkonsentrasjon av askorbinsyre, kolesterol og kalsidiol.

Kriteriene for tungeatrofi vil variere fra én undersøker til en annen (3, 4). Her er alle pasienter og hjemmeboende undersøkt av samme person (MM), dette utelukker interobservatørvariasjon som årsak til den observerte ulikhet mellom sykehusinnlagte og hjemmeboende. På den annen side har vi ikke grunnlag for å vurdere hvor stor intraobservatørvariasjonen er i registrering av tungeatrofi. Vurdering av pasientens tunge var det første som ble gjort i den kliniske undersøkelsen for å utelukke at andre ernæringsmål som veiing og høydemåling skulle interferere med den subjektive vurdering av tungeatrofi. Dette kan til en viss grad sies å være ivaretatt. Ved innhenting av den forutgående strukturerte undersøkelse har undersøkeren imidlertid fått et inntrykk av pasientens ernæringstilstand som muligens vil påvirke den vurdering man gjør av tungens utseende. Det betydelige antall pasienter både i sykehus og hjemme, som inngikk i denne undersøkelsen som primært hadde et annet hovedmål, umuliggjorde at denne vurdering ble gjort av to personer. Den høye forekomst av tungeatrofi hos pasienter med nedsatt ernæringsstatus gjør det mulig at med bedre gradering av tungeatrofi vil man kunne oppnå enn bedre sammenheng med etablerte ernæringsmål.

Tungeatrofi var hos våre pasiener relatert til proteinkalorisk underernæring, men også til konsentrasjon av vitamin C (kort halveringstid) og kalsidiol (lang halveringstid). Svinn av papillene på tungen er tidligere blitt satt i sammenheng med mangel på bestemte næringsstoffer (22), hvor forandringene har gått tilbake ved spesifikk behandling (23). Hos våre gamle pasienter er det ofte mangel på mer enn ett næringsstoff (6). Vi må vente at næringsstoffer med kort halveringstid, som vitamin B og C, får redusert serumkonsentrasjon lenge før det kommer fall i verdiene av serum-albumin eller vitamin A og D.

Dette er en tverrsnittsundersøkelse. Den påviste sammenheng mellom tungeatrofi og de øvrige mål for sviktende ernæring er derfor ikke en årsakssammenheng, men en assosiasjon. Det er mulig at en eller flere faktorer begrenser den normale utvikling av tungen. Vi kan ut fra denne studien ikke klargjøre hvilken eller hvilke dette er.

Papillen på tungen består av smaksløker. Disse har en halveringstid på 10 – 10,5 dager. Den raske omsetningstiden gjør dem følsomme for underernæring (23). Redusert antall smaksløker vil føre til dårligere smaksopplevelse. Redusert smaksopplevelse og interesse for mat kommer før utviklingen av malnutrisjon (24). Det er derfor sannsynlig at tungeatrofi både kan være en årsak til og en følge av malnutrisjon.

I de senere år har det vært en rask utvikling i bruk av tekniske undersøkelser av pasienter. Dette har gitt den kliniske undersøkelse preg av å være mindre viktig. På den annen side er det vesentlig å klargjøre hva de enkelt tegn/funn i den enkle kliniske undersøkelse inneholder av informasjon. Forekomst av tungeatrofi og den klare sammenheng til andre ernæringsparametere i denne undersøkelsen viser at observasjonen forsvarer sin plass i den kliniske undersøkelse. Det er da vesentlig at leger ikke bare beskriver sitt funn, men også vet hva det betyr.

1

Preliminary findings of the first Health and Nutrition Examination Survey, United States 1971 – 1972. Antropometric and clinical findings. DHEW publication no HRA 75 – 1229. Washington, DC: Health Resources Administration, 1975.

2

Bøhmer T, Bøhmer E, Mogenssen B. Underernæring hos eldre akutt innlagt i indremedisinsk avdeling. Tidsskr Nor Lægeforen 1992; 112: 43 – 5.

3

Davidson S, Passmore R, Brock JF, red. Human nutrition and dietetics. 5. utg. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1972.

4

Prema K, Srikantia SG. Clinical grading of lingual lesions in vitamin b-complex deficiency. Indian J Med Res 1980; 72: 537 – 45.

5

Mowé M, Bøhmer T. The prevalence of undiagnosed protein-calorie undernutrition in a population of hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 1089 – 92.

6

Mowé M, Bøhmer T, Kindt E. Reduced nutritional status in an elderly population (> 70 y) is probable before disease and possibly contributes to the development of disease. Am J Clin Nutr 1994; 59: 317 – 24.

7

Van Assendelft OW, Buursma A, Holtz AH, van Kampen EJ, Zilstra WG. Quality control in haemoglobinometry with special reference to the stability of haemoglobincyanide reference solutions. Clin Chim Acta 1976; 70: 161 – 9.

8

Zanonni V, Lynch M, Goldstein S, Sato P. A rapid micromethod for the determination of ascorbic acid in plasma and tissues. Biochem Med 1974; 11: 41 – 8.

9

Bøhmer T, Rydning A, Solberg HE. Carnitine levels in human serum in health and disease. Clin Chim Acta 1974; 57: 55 – 61.

10

Copeland KC, Underwood LE, Van Wyk JJ. Induction of immunoreactive somatomedin-C in human serum by growth hormone: dose response relationships and effect of chromatographic profiles. J Clin Endocrinol Metab 1980; 50: 690 – 7.

11

Falch JA, Oftebro H, Haug E. Early postmenopausal bone loss is not associated with a decrease in circulating levels of 25-hydroxy vitamin D, 1,25-dihydroxyvitamin D or D-vitamin binding protein. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: 836 – 41.

12

Tasman-Jones C. Zinc deficiency states. Adv Intern Med 1980; 26: 97 – 114.

13

Laboratoriehåndbok. Folsyre og B12. Los Angeles, CA: Diagnostic Products Corporation, 1985.

14

Durnin JVGA. Antropometric methods of assessing nutritional status. I: Horowitz E, red. Nutrition in the elderly. London: Oxford University Press, 1989: 15 – 31.

15

Gurney J, Jelliffe D. Arm antropometery in nutrition assessment: normogram for rapid calculation of muscle circumference and crossectional muscle and fat areas. Am J Clin Nutr 1973; 26: 912 – 5.

16

Anderson SA. Core indicators of nutritional status for difficult-to-sample populations. J Nutr 1991; 120: 1559 – 69.

17

Lopes J, Trussell DMCR, Whitwell J, Jeejeeboy KN. Skeletal muscle function in malnutrition. Am J Clin Nutr 1982; 36: 602 – 10.

18

Katz S, Downs T, Cash HR, Grotz RC. Progress in development of the index of ADL. Gerontologist 1970; 1: 20 – 30.

19

Number Cruncher Statistical System (NCSS). Version 5.0 10/87. Kaysville, UT: JL Hintze, 1987.

20

World Medical Association. Declaration of Helsinki. Nord Med 1992; 107: 25.

21

Bøhmer T. Fortolkning av laboratorieprøver belyst ved bruk av betinget sannsynlighet. Farmakoterapi 1981; XXXVII: 1 – 11.

22

Dymock SM, Brocklehurst JC. Clinical effects of water soluble vitamin supplementation in geriatric patients. Age Ageing 1973; 2: 172 – 6.

23

Schiffmann SS. Taste and smell losses in normal aging and disease. N Engl J Med 1997; 278; 1357 – 62.

24

Mowé M, Bøhmer T. Nutrition problems among home-living elderly people may lead to disease and hospitalization. Nutr Rev 1996; 54: S22 – 4.

25

Bøhmer T, Mowé M. The association between atrophic glossitis and protein-calorie malnutrition in old age. Age Ageing 2000; 29: 47 – 50.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler