Diskusjon
Pasientene i den første studieperioden ble innlagt i vårhalvåret, mens de andre var innlagt i høsthalvåret, og pasientdata ble registrert på ulik måte i de to periodene. Det er uklart hvordan dette kan ha påvirket resultatene. Alderssammensetningen og kjønnsfordelingen i de to gruppene var tilnærmet lik, og gruppene som helhet var som andre norske tilsvarende undersøkelser (8 – 10).
Vår observasjonsperiode er kort og antallet pasienter er lavt slik at resultatet må tolkes med forsiktighet. Resultatene tyder likevel på at slike sjekklister ikke fører til at en større andel av pasienter med akutt hjerteinfarkt får trombolytisk behandling eller korter inn tiden det tar fra innleggelse til slik behandling gis. Kontinuerlige sjekklister på egne registreringsskjemaer gjør det imidlertid lettere å lage oversikter over pasientpopulasjonen, forsinkelser og behandling.
En større andel av pasienter i siste studieperiode fikk acetylsalisylsyre og betablokker intravenøst etter ankomst i sykehuset enn i første studieperiode. Dette kan være en effekt av intervensjon i form av registreringsskjema som ble innført mellom de to registreringsperiodene. Økt oppmerksomhet omkring behandlingsrutiner kan ha ført til at flere pasienter fikk denne behandlingen. Det kan også tenkes at denne økningen er uavhengig av vår intervensjon, og skyldes at sykehusleger over tid i økende grad har tatt i bruk acetylsalisylsyre og betablokker som akuttbehandling ved hjerteinfarkt. Vi har ikke funnet norske studier der man spesielt har undersøkt om det er en tiltakende bruk av acetylalisylsyre og betablokker ved akutt hjerteinfarkt.
Dødeligheten i sykehus ved akutt hjerteinfarkt i Norge er bare redusert fra 20,6 % til 18,1 % etter innføringen av trombolytisk behandling og acetylsalisylsyre (11) . Nær 4/5 av denne reduksjonen skyldes antakelig bruk av acetylsalisylsyre (11). Det kan derfor være grunn til å stille spørsmålet om vi er for opptatt av trombolytisk behandling fremfor acetylsalisylsyre. Andelen som får betablokker intravenøst i andre studieperiode i vår studie, var betydelig høyere enn den tilsvarende andel i den norske delen av Consensus II-studien (10,5 %) (12). Resultatet ligger nærmere amerikanske retningslinjer, det det anbefales at alle pasienter med akutt hjerteinfarkt med symptomvarighet mindre enn 12 timer behandles med betablokade intravenøst uavhengig om de får trombolytisk behandling, og dersom det ikke forelig-ger kontraindikasjoner til slik behandling (13).
Mediantid for symptomvarighet for pasientene i vår studie er i samsvar med andre norske undersøkelser (10, 14). Det er mulig at pasienter i Nord-Norge ikke får trombolytisk behandling fordi de har hatt lang reisevei og dermed kommer for sent til denne type behandling. Våre resultater støtter ikke en slik forklaring siden gruppen som ikke fikk trombolytisk behandling, har tilnærmet lik symptomvarighet som gruppen som fikk trombolytisk behandling, og tiden er også lik det man fant i en undersøkelse i daværende helseregion 1 (Å. Reikvam, personlig meddelse).
Mediantiden fra ankomst til trombolytisk behandling ble igangsatt var tilnærmet lik undersøkelsen i helseregion 1 (15), og svenske og finske studier (16, 17). Internasjonale retningslinjer fremholder at denne tiden bør ligge på under 20 – 30 minutter (5, 6).
Andelen pasienter som fikk trombolytisk behandling var tilnærmet lik den som er funnet i andre norske studier (8, 9, 15), men noe lavere enn medianverdien på 36 % i en større undersøkelse som omfattet 4 035 pasienter fra geografisk definerte områder innen 11 europeiske land (18).
Ved Harstad sykehus ble det i 1995 gjort en registrering av behandlingsrutinene ved akutt hjerteinfarkt (8). Resultatene fra denne registreringen førte til en omfattende omlegging av rutinene, og det ble utført en ny registrering i 1996/97 (14). Parallelt med denne omleggingen oppnådde man økt bruk av trombolytisk behandling fra 25 % i den første perioden til 37 % i den andre perioden, mens median forsinkelse i sykehus før denne behandlingen ble gitt ble redusert fra ca. 100 minutter til 35 minutter. De har altså i motsetning til oss vist effekt av intervensjon. En mulig forklaring på dette kan være at forsinkelsene i Harstad i 1995 var betydelig lengre enn ved vårt sykehus og i Helseregion Sør (15). Vi tror det ville ha vært vanskeligere å påvise effekt av intervensjon dersom Harstads forsinkelse i 1995 hadde vært nærmere gjennomsnittet.
Den høyere andel pasienter som fikk trombolytisk behandling ved Harstad sykehus i forhold til vårt sykehus kan forklares ved at sju pasienter med diagnosen hjerteinfarkt fikk trombolytisk behandling uten å ha EKG-indikasjon og ved at ytterligere seks pasienter som ikke utviklet hjerteinfarkt også ble inkludert (14). Store internasjonale publikasjoner har understreket betydningen av ikke å gi slik behandling uten EKG-indikasjon (19). Aggressive strategier for å øke antall hjerteinfarktpasienter som får trombolytisk behandling kan føre til at for mange pasienter får denne behandlingen uten å ha indikasjon.