Sykelighet og dødelighet ved pandemisk influensa i Norge

Diskusjon

Ingen vet når en ny pandemi vil komme, men i utgangspunktet kan vi forvente en når som helst (6). Ifølge tidligere erfaringer kan den også i Norge starte når som helst på året og hvor som helst i landet (tab 2). Mest sannsynlig er det likevel at en ny pandemi starter i en av de største byene i Sør-Norge.

Det kan være vanskelig å beregne konsekvensene av en ny pandemi for sykelighet og dødelighet ved å sammenlikne med tidligere pandemier. Dette skyldes på den ene side sosiale, økonomiske og demografiske endringer, på den annen medisinske fremskritt og bedre behandlingsmuligheter. Endringene peker imidlertid i begge retninger.

For det første kan sykeligheten reduseres og smittespredning hindres som følge av vaksinasjon. Det er imidlertid høyst usikkert om en ny vaksine vil være klar til bruk når en ny pandemi kommer til landet. Allerede godkjente influensavaksiner vil neppe gi noen beskyttelse mot et nytt pandemisk virus, og det er tvilsomt om utenlandske vaksineprodusenter vil få eksporttillatelse under en pandemi. Vi har ingen løpende produksjon av influensavaksine i Norge i dag. Statens institutt for folkehelse vil imidlertid, basert på kjente produksjonsmetoder, kunne starte vaksineproduksjon og i løpet av ett år ha til sammen en million doser monovalent influensavaksine av vanlig styrke klar for markedet. I tillegg må det beregnes 2 – 4 måneder til klinisk utprøvning og godkjenning av vaksinen (6). Men før vaksineproduksjonen kan ta til må det være klargjort en stamme av det nye viruset som er egnet til formålet. Dette kan ta lang tid. Utbruddet av hønseinfluensa i Hongkong i mai – desember 1997 illustrerer dette. Av i alt 18 kjente sykdomstilfeller døde seks personer. Det er fremdeles ikke vaksine tilgjengelig mot dette viruset.

Nye produksjonsmetoder vil kunne endre dette bildet. Influensavaksine fremstilles fortsatt ved å dyrke virus i embryonerte hønseegg. Den begrensende faktoren som produksjon i egg innebærer, vil kunne omgås ved å dyrke virus i cellekulturer, en metode som er under utvikling. En rekombinant fremstilt vaksine vil kunne høyne produksjonshastigheten betydelig. Det arbeides også med å utvikle nukleinsyrevaksiner. Når – og om – disse nye vaksinene vil komme på markedet, er usikkert, mest for den sistnevnte gruppen.

For det andre kan også dødeligheten under en pandemi bli lavere, som følge av bedre behandlingsmetoder. Sykehusene har i dag bedre muligheter til diagnostikk, symptomatisk og spesifikk behandling enn for bare noen tiår siden. Komplikasjoner, hovedsakelig i form av bakterielle infeksjoner, kan behandles med antibiotika. Her er også diagnostikk og resistensbestemmelse for å kunne gi korrekt behandling bedret. Nye antiviralia spesifikt rettet mot influensa er under utvikling. Det er allerede gitt markedsføringstillatelse for en nevraminidasehemmer. Disse nye antiviralia har dokumentert effekt på sykdomsvarighet, men har foreløpig ikke vist at de reduserer dødeligheten (29). Vi kan vente oss store endringer på dette området i årene fremover.

For det tredje har store sosiale og økonomiske forbedringer gitt lavere sykelighet og dødelighet og økt forventet levealder. Dette poenget er mest relevant for beregningen ved en pandemi av typen spanskesyken, ettersom det har skjedd store endringer på denne fronten siden 1918. Dette gjelder blant annet boligstandard, renovasjon, ernæring og kunnskap om hygiene. Spanskesyken oppstod dessuten ved slutten av første verdenskrig. Folk flest ble rammet av de usikre tidene i form av jobbetid, dyrtid og rasjonering for en rekke matvarer, blant annet brød, mel, melk, sukker og kaffe. Det var også boligmangel og brenselskrise i 1918. Beregningen av antall døde ved en pandemi lik spanskesyken kan derfor gi tall som kan virke urimelig høye. Dersom det oppstår nye utbrudd av hønseinfluensa hvor viruset ikke bare smitter mellom fjærkre og mennesker, men også mellom mennesker, er det derimot mulig at vi kan bli stilt overfor en ny pandemi med meget høye dødstall.

Det har også skjedd flere endringer som kan føre til høyere sykelighet og dødelighet ved en fremtidig pandemi sammenliknet med tidligere pandemier. Kontakthyppigheten mellom mennesker har for det første økt som følge av høyere folketall, urbanisering, industrialisering, mer reiseaktivitet og bedre infrastruktur. Dette gir til sammen høyere smitterisiko og raskere spredning i dag enn ved tidligere pandemier. På den annen side vil vi kunne få raskere informasjon om spredning av nye pandemier til Norge. Virologisk diagnostikk er betydelig bedret, også i de delene av verden hvor det er mest sannsynlig at et nytt pandemisk virus vil oppstå. Kommunikasjon og samarbeid mellom laboratorier er også betydelig bedret. Dette skyldes ikke minst et globalt nettverk bestående av omkring 110 influensasentre organisert av Verdens helseorganisasjon som kontinuerlig overvåker influensasituasjonen.

Når det gjelder beregning av antall døde ved en ny spanskesyke, er det, som beskrevet ovenfor, tatt hensyn til økt urbanisering. For alle scenarioene er det også tatt hensyn til at aldersstrukturen i den norske befolkningen har endret seg. Dette er særlig viktig, ettersom nordmenn stadig lever lenger. En større andel eldre i befolkningen vil derfor i seg selv gi flere dødsfall, ettersom det er blant de eldste at risikoen for å pådra seg komplikasjoner med dødelig utfall er høy.

Estimatet for overdødelighet under asiasyken beregnet i denne artikkelen (1 126 døde), er betydelig høyere enn et tidligere estimat (837 døde), beregnet av Harboe (22). En av årsakene til denne forskjellen er at Harboe opererte med foreløpige tall for antall døde fra Statistisk sentralbyrå, mens vi har benyttet endelige tall. Hovedforklaringen er imidlertid at vi har brukt de fem foregående vinterhalvårene som normalperiode, mens Harboe brukte de ni foregående vinterhalvårene. En beregning ut fra en normalperiode basert på ni halvår kan imidlertid være misvisende, ettersom folketall, aldersstruktur og dødelighet kan ha endret seg mye i denne tiden. På den annen side vil det kunne gi tilfeldige utslag å benytte få observasjoner for å representere en forventet influensasesong. En normalperiode kan også beregnes ved å se på dødelighet både før og etter en pandemi. I denne artikkelen er det imidlertid kun sett på dødeligheten før en pandemi, ettersom dødeligheten etter en pandemi kan bli kunstig lav som følge av seleksjon.

Noe av overdødeligheten som er beregnet for asiasyken i denne artikkelen kan skyldes en uavhengig økning i hjerte- og kardødelighet fra 1956 til 1957, spesielt blant menn (8). Det er derfor mulig at estimatet er noe for høyt. Økningen i hjerte- og kardødelighet var på den annen side observert i flere år før 1957, og i beregningen av normalperiode blir det således implisitt tatt høyde for dette problemet.

Pandemiene i 1918 og 1957 introduserte helt nye og ukjente antigener. Resultatet var både høy sykelighet og høy dødelighet. Til tross for mindre endringer i antigenene i 1968 sammenliknet med i 1957, var overdødeligheten i Norge høyere under Hongkong-syken enn under asiasyken, mens det var motsatt i resten av Europa og i USA. Årsaken til dette er vanskelig å fastslå, men sannsynligvis er det kun snakk om tilfeldigheter. Under asiasyken (og spanskesyken) var dødeligheten i Norge imidlertid omtrent på samme nivå som i andre europeiske land og i USA (tab 1) (2). Andelen av de syke som døde under pandemiene i dette århundret var relativt lav, og selv under spanskesyken var ikke letaliteten høyere enn 1 %. Spanskesyken krevde likevel mange dødsofre, som følge av høy insidens. Denne studien og en annen av spanskesyken (2) har ført til betydelige oppjusteringer av estimatet for antall døde ved henholdsvis asiasyken og spanskesyken.