Skal kvalitetssikring baseres på lokale initiativ eller er det på tide med sentraleretningslinjer?
Prehospital akuttmedisin har vært gjenstand for bred faglig og offentlig debatt gjennom flere år og en omfattendeutredning og drøfting i to offentlige utredninger, begge avgitt i 1998.
Luftambulanseutvalget skriver i sin utredning: "Det konstateres at Norge har en av verdens best utbygde ogmedisinsk-faglig utrustede luftambulansetjenester" (1). Det påpekes samtidig at aktivitetsnivå og kostnader er jevntstigende. Akuttutvalget konkluderer i sin utredning med at "Kvalitet og kapasitet i ambulansetjenesten (bil, båt) er etav de kritiske områder i den akuttmedisinske kjeden" (2).
I dette nummer av Tidsskriftet setter Torben Wisborg søkelyset på medisinsk-faglig ansvar og standard ved delegebemannede luftambulansebasene (3). Forfatteren drøfter problemer knyttet til kvalitetssikring av den medisinskevirksomheten ved basene og omtaler mangel på tilgang til skriftlige prosedyrer i tjenesten, men finner også en mergenerell mangel på konsensus om det faglige innhold i og effekten av de behandlingsmessige tiltak som utføres i regi avden prehospitale akuttmedisinen.
Helikopterbasene i Statens luftambulansetjeneste er i stor grad bemannet med leger som har spesialistkompetanse ianestesi. Behovet for anestesispesialister i denne tjenesten har også vært gjenstand for diskusjon.Luftambulanseutvalget har kommentert disse spørsmålene gjennom å understreke viktigheten av at basene bemannes med"klinisk og akuttmedisinsk erfaren lege", men det fremgår at det mangler sentrale retningslinjer for hvordan detmedisinske innholdet i tjenesten skal kvalitetssikres. "Best i verden" betyr med andre ord ikke at det ikke finnes etbetydelig forbedringspotensial.
Den overordnede organisering av tjenesten er i dag ikke samordnet, og ansvaret for luftambulansetjenesten er fordeltpå to departementsavdelinger. Lokal organisering varierer, det er oppsplittede og uoversiktlige ansvarsforhold ogkomplekst arbeidsgiveransvar. Med flere tragiske ulykker som har rammet tjenesten i erindring, må man også se på desikkerhetsmessige implikasjoner ved den aktuelle organisering. Ivaretakelse av det medisinsk-faglige ansvar må, underde beskrevne rammebetingelser, uansett fremstå som en betydelig utfordring.
Akuttmedisinske tjenester blir mer og mer etterspurt. Det skyldes både samfunnsmessige, demografiske og medisinskeforhold. Utviklingen kan kort oppsummeres slik: Det haster mer for flere. Dette stiller store krav til organisering ogfaglig styring av tjenesteområdene.
I Norge har vi med vår spesielle geografi og topografi et særskilt behov for en godt utbygd og velfungerendeluftambulansetjeneste. Imidlertid vil den prehospitale akuttmedisinen alltid måtte organiseres med basis i den lokaleambulanse- og legevakttjenesten og med støtte fra en godt fungerende medisinsk nødmeldetjeneste. Luftambulansen vilfremstå som et viktig og nødvendig supplement til den lokale beredskapen. Tjenesten har i praksis også vist seg å kunnefungere som en pådriver for utviklingen i de omkringliggende akuttmedisinske miljøer.
Wisborg peker i sin artikkel på mangel på vedtatte standarder i luftambulansetjenesten. Han skisserer en muligseleksjon av transportjournaler som vil kunne forenkle kvalitetssikringen av det medisinske arbeidet som utføres. Vi måkonstatere at dette arbeidet uansett vil være tidkrevende, og det er nærliggende å spørre seg hvordan en tilsvarendegjennomgang av forholdene i landets øvrige ambulansetjeneste ville falle ut.
Det er derfor viktig, når kartet for fremtidens akuttmedisinske tjenester skal tegnes, at man tilgodeser de ulikeelementenes (nødmeldetjeneste, legevakt, bil-/båtambulanse, luftambulanse, sykehusberedskap) særskilte behov, samtidigsom hensynet til samhandling og helhetlig organisering ivaretas. Kvalitet i alle ledd må være målet.
De to offentlige utvalgene har kommet med en rekke forslag til endret og bedret organisering av tjenesteområdene. Vivil særlig fremheve luftambulanseutvalgets forslag om opprettelse av et statlig luftambulansekontor for overordnetstyring og samordning av tjenesten. Dette anser vi som en riktig og nødvendig reform, av betydning bl.a. for sikkerhet,effektivitet og kostnadskontroll. Imidlertid må det medisinsk-faglige innhold i tjenesten, og den faglige kontroll ogstyring, også ivaretas på en tilfredsstillende måte.
Akuttutvalget anviser en betydelig strammere organisering av fylkenes ambulanse- og nødmeldetjeneste. I allefylkeskommuner bør det opprettes stillinger for å ivareta medisinsk, operativt og teknisk systemansvar. Utvalgetanbefaler videre å opprette et nasjonalt spisskompetansesenter innenfor området prehospital akuttmedisin, med fokus påopplæring og kompetanseoppbygging. I samarbeid med en styrket fylkeskommunal driftsorganisasjon vil et slikt senterkunne bidra til å bygge opp et nasjonalt kompetansenettverk, til gagn for alle faggrupper som deltar i den prehospitaleakuttberedskapen, samtidig som man tilgodeser en samordnet faglig utvikling. Et kompetansesenter innen prehospitalakuttmedisin bør knyttes opp mot universitets- og forskningsmiljøene og vil eventuelt kunne fungere som den medisinskedelen av et nytt statlig luftambulansekontor. Andre viktige arbeidsområder ville være etableringen av nasjonalekvalitetsregistre (f.eks. innen hjertestans, traumatologi) samt prosedyreutvikling.
Leger med medisinsk fagansvar for luftambulansebaser, ambulansetjenesten og den medisinske nødmeldetjenesten børkunne finne støtte i en sentral kompetanseenhet. Alle som har sittet i denne type lederstillinger, vet av erfaringhvordan arbeidet med kvalitetssikring, utvikling og opplæring lider under den kliniske og administrative byrde. Fåfagmiljøer når en størrelse og "kritisk masse" som kan gi tyngde og tempo til den nødvendige fagutvikling ogkvalitetssikring. Samtidig må samfunnet kunne stole på at de tjenester som tilbys holder et faglig forsvarlig nivå, ogat kostnadene står i et rimelig forhold til utbyttet.
I skrivende stund ligger det an til at Stortinget vil kunne få de aktuelle saker, i form av en samletstortingsmelding om akuttberedskap, til behandling tidligst under høstsesjonen år 2000. Praktiske resultater av de tooffentlige utredninger ligger derfor i beste fall et par år frem i tid. Vi håper at departement og Storting finner åkunne prioritere arbeidet med den fremtidige organisering av norsk akuttmedisin. Noe bør kunne gjøres allerede førStortingets behandling av saken. Vi vil konkret foreslå at Legeforeningen går sammen med andre sentrale aktører innennorsk akuttmedisin og forskutterer et nasjonalt kompetanse- og opplæringssenter innen prehospital akuttmedisin.
Jan Erik Nilsen
Terje Strand
Jan Erik Nilsen (f. 1954) og Terje Strand (f. 1955) er spesialister i anestesiologi. Beggehar lang klinisk og administrativ erfaring innen prehospital akuttmedisin. Nilsen var medlem avakuttutvalget.