Preeksposisjonell massevaksinasjon i miljøet må til
For første gang i moderne norsk historie opplever vi nå, like før tusenårsskiftet, at en tilnærmet utryddet smittsomsykdom på ny blusser opp og fester sitt grep om deler av den norske befolkning.
Hepatitt A, som i en årrekke var et begrenset helseproblem i Norge og hovedsakelig relatert til utenlandsreisende,har siden 1995 spredt seg til store deler av det norske stoffmisbrukermiljøet. Epidemien, som trolig hadde sittutspring i Sør-Sverige, begynte på Østlandet (1), men spredte seg snart videre, og ved utgangen av 1998 var det tilMeldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) meldt totalt 930 tilfeller av hepatitt A assosiert med stoffmisbruk (2).Siden årsskiftet 1998/99, da epidemien nådde Bergen, Trondheim og Tromsø, har antall meldte tilfeller økt ytterligere(3), og 1999 tegner til å bli et nytt toppår. Men epidemien rammer ikke bare stoffmisbrukere. Også deres nærkontaktersmittes, og i 1996 og 1998 ble det påvist spredning til to norske helseinstitusjoner, hvor flere ansatte ogmedpasienter ble syke (4).
At hepatitt A nå er blitt endemisk i norske stoffmisbrukermiljøer, synes derfor klart. Og at nettopp denne gruppenskulle rammes, er egentlig ikke overraskende. Hepatitt A-virus utskilles i store mengder i avføringen fra sykeindivider, og kan derfor raskt spres fekalt-oralt i miljøer med asosial livsførsel og dårlig personlig hygiene (5). Itillegg har hepatitt A en viremisk fase, og parenteral smitteoverføring mellom misbrukere som deler sprøyter kan troligogså finne sted (6). Sykdommen er ikke ufarlig, og særlig hos misbrukere med samtidig hepatitt C sees ofte et alvorligsykdomsforløp, av og til med dødelig utgang (1, 7).
Hvordan kan en slik omfattende epidemi kartlegges? Hepatitt A er i Norge en nominativt meldepliktig sykdom, ogMSIS-systemet gir oss derfor viktig epidemiologisk informasjon. Likevel er overvåking basert på opplysninger frabehandlende leger et forholdsvis grovt verktøy. Som Stene-Johansen og medarbeidere viser i dette nummer av Tidsskriftet(8), er epidemiologisk kartlegging av hepatitt A med hjelp av genotyping en ny og elegant metode. Leserne anbefalessærlig å nyte synet av det fylogenetiske treet i artikkelen! Takket være genotyping kan man nå følge en bestemtvirusstamme fra bygd til bygd, fra kommune til kommune. Av stor epidemiologisk betydning er forfatternes funn at 40% avde undersøkte som i den aktuelle perioden var blitt meldt til MSIS som "ikke assosiert med stoffmisbruk", likevel visteseg å være smittet av stoffmisbrukerstammen. Med andre ord - epidemien var trolig enda mer omfattende enn førstantatt.
Hvordan kan så den pågående epidemien stoppes? Her finnes det ingen enkel løsning. Smittevernarbeid blantstoffmisbrukere byr på store utfordringer, og bør alltid skje i tett samarbeid med den lokale rusmiddelomsorgen. Bedretbotilbud, tilgang på rene sprøyter og rådgivning om personlig hygiene er viktige tiltak, men vil neppe ha noenumiddelbar effekt på smittespredningen. Preeksposisjonell profylakse med humant gammaglobulin har pga. den kortvarigeeffekten, maksimalt to måneder, ingen plass under epidemier som pågår over lengre tid.
Det viktigste smitteforebyggende tiltaket i den nåværende situasjon er derfor preeksposisjonell massevaksinasjon avstoffmisbrukere. Havrix 1440, som er den foreløpig mest brukte hepatitt A-vaksinen til voksne i Norge, gir etter endose beskyttelse i minst 12 måneder, og etter to doser trolig livslang immunitet. En nylig registrertkombinasjonsvaksine, Twinrix, har fordelen at den også immuniserer mot hepatitt B, en annen alvorlig sykdom hvorvaksinasjonsdekningen er meget lav blant norske stoffmisbrukere. Ulempen med Twinrix er at innholdet av hepatittA-antigen er halvert sammenliknet med Havrix 1440. Dette fører til at færre vaksinander vil serokonvertere etter éndose og at langvarig immunitet mot hepatitt A (og hepatitt B) først kan forventes etter tre doser. Twinrix anbefalesderfor kun brukt når man tror at misbrukeren klarer å følge opp hele vaksinasjonsprogrammet, mens man i øvrigesituasjoner bør velge Havrix 1440, ev. i kombinasjon med en ren hepatitt B-vaksine (3).
Men selv om vaksinasjon nå er et gratis tilbud til misbrukere i alle landets kommuner, er masseimmunisering av dennegruppen vanskelig. Hovedproblemet er: Hvordan skal aktive sprøytemisbrukere nås og motiveres? Hvis ikke store deler avet gitt miljø vaksineres omtrent samtidig, er trolig mye av vitsen borte. I begynnelsen av hepatitt A-epidemien ble deti Oslo gitt totalt ca. 200 vaksinedoser i et miljø som den gang telte minst 6000 individer (1). Tiltaket hadde initialttilsynelatende god effekt, men allerede et halvt år senere blusset epidemien opp på ny, og i Oslo har man siden, someneste kommune i landet, registrert en nærmest kontinuerlig smittespredning.
Tall fra Avdeling for vaksine ved Statens institutt for folkehelse har i løpet av 1999 vist en gledelig økning iantall bestilte hepatitt A-vaksinedoser til misbrukere (3). I august 1999 startet et lavterskeltilbud i Oslo hvormisbrukere som oppsøker Sprøytebussen, får tilbud om bl.a. gratis vaksinasjon (9). Allerede i løpet av den første ukenble mer enn 600 misbrukere vaksinert med Twinrix (T. Hoel, personlig meddelelse). Tiltaket, som er etsamarbeidsprosjekt mellom Vaksinasjonskontoret ved Ullevål sykehus, Rusmiddeletaten, Diagnosestasjonen i Oslo ogAkershus og Statens helseundersøkelser, er på mange måter et nybrottsarbeid, og vil forhåpentligvis resultere i minsketsmittespredning av hepatitt A og andre infeksjonssykdommer i hovedstadsområdet.
Vi krysser fingrene.
Mogens Jensenius
Signe Holta Ringertz
Mogens Jensenius (f. 1955) er spesialist i infeksjonssykdommer.
Signe Holta Ringertz (f. 1943) er spesialist i mikrobiologi. Hun er avdelingsoverlege ved Akersykehus og professor ved Universitetet i Tromsø.