En mann med anemi, lungeinfiltrater og forhøyede leverenzymverdier

Artikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Denne artikkelen bygger på en kasuistikk publisert i Scandinavian Journal of Gastroenterology(1)

    Pasienten var en mann med mangeårig psoriasis. 39 år gammel ble han i august 1994 innlagt i sykehus etter to ukersfebril sykdom med temperaturer mellom 39 og 40°C, nattesvette, frysninger og hoste (1). Det forelå verken alkohol­eller medikamentmisbruk, og han hadde tidligere ikke vært hospitalisert eller transfundert. Fem dager før innleggelsenhadde han fått penicillin, men uten effekt på symptomene. Hans faste lege hadde funnet SR på 110 mm, og Hb var 11,4g/100 ml.

    Ved innleggelsen var temperaturen 39°C, men allmenntilstanden var god. Det var normal organstatus, blodtrykk ogpuls. Hb var 10,5 g/100 ml, retikulocytter 3,4%, eosinofile 431·106/l, MCV 87, MCH 33, vitaminB12 623 pM/l, folinsyre 9 nM/l, LPK 10,0·109/l, CRP 98, ALAT 75 U/l, ASAT 44 U/l, ALP 819 U/l,gGT 364 U/l, bilirubin 22 µmol/l og LDH 750 U/l. Hurtigkuldetest var positiv, mens monospot var negativ. Røntgen thoraxviste diffuse infiltrater i begge lunger.

    Man oppfattet tilstanden ved innleggelsen som atypisk pneumoni, sannsynligvis mykoplasmapneumoni. Pasientensanemi mente man kunne være sekundær til lungebetennelsen. Feberen og de forhøyede leverenzymene gav mistanke om enmulig infeksiøs kolangitt i tillegg. Han hadde imidlertid bare sparsomme symptomer fra abdomen. Det ble likevel gittintravenøs behandling med doksycyklin og metronidazol etter at blodkulturer var tatt.

    I løpet av de følgende dager ble ikke pasienten klinisk bedre, og han var stadig høyfebril. Da det ikke kom oppveksti blodkulturer, ble antibiotika seponert etter 11 dagers behandling. Han utviklet uttalt asteni, og Hb var da falt til7,4 g/100 ml. Blodutstryk viste erytrocyttagglutinater forenlig med hemolyse, og beinmargsutstryk viste livligerytropoese (53 %), med økning av basofile erytroblaster forenlig med hemolytisk anemi. Direkte antiglobulintest varpositiv, mens den indirekte var negativ. Det kunne ikke påvises kryoglobuliner, og det var negativemykoplasmaantistoffer. Noe overraskende var både IgM­ og IgG­antistoffer mot cytomegalovirus positive. Virusdyrkingerav urinen var imidlertid negative. Antistoffundersøkelse mot Epstein­Barr­virus var positiv for IgG, men negativ forIgM, mens AST og antiDNaseB viste bare lett økte verdier. Følgende serologiske prøver var helt normale: hepatitt,chlamydia, adenovirus, ANA, antistoffer mot glatt muskulatur, mitokondrieantistoff, kvantitering av immunglobuliner,også totalt IgE, antistoffer mot sopp og midd, ANCA og revmatoid faktor. Ultralydog CT­undersøkelse av abdomen var heltnormale, bortsett fra en mulig lett forstørret milt med lengste diameter 15 cm.

    Diagnosen atypisk pneumoni ble opprettholdt. Det var noe vanskelig å klassifisere pasientens hemolytiske anemi,da det viste seg at antistoffene på pasientens erytrocytter var temperaturuavhengige og reagerte over hele den testedetemperaturskala (4-37°C). Det kunne ikke påvises komplement bundet til de røde cellene. Konklusjonen var at det forelåautoantistoffer av IgG­type, men det var ikke mulig å bestemme spesifisiteten på de eluerte antistoffer. Hemolysen varsannsynligvis ekstravaskulær. Hemolytisk anemi ved mykoplasma­ og viruspneumoni, noe som for øvrig er en relativtsjelden komplikasjon, innebærer som regel antistoffer av IgM­type, og de er av kuldetype og reagerer vanligvis ved lavetemperaturer. Ved høye titer kan man imidlertid utvikle hemolytisk anemi ved rundt 30°C. Man konkluderte derfor med atpasienten hadde en autoimmun hemolytisk anemi, trolig sekundær til en atypisk pneumoni.

    Behandling med 50 mg prednisolon daglig hadde utmerket effekt, og Hb steg fra 7,6 til 10,1 g/100 ml, noe somstyrker ovennevne diagnostiske resonnement. Hemolyse på grunn av kuldeantistoffer svarer vanligvis dårlig påkortikosteroidbehandling. At det ved utreise bare var små restinfiltrater tilbake i lungene, ble tilskrevet detnaturlige forløp man ser ved atypisk pneumoni.

    Etter at han var utskrevet fra sykehuset, hadde han noe intermitterende ubehag fra øvre del av abdomen. Fire månederetter utreise var Hb 13,6 g/100 ml, LPK 9,5·109/l, SR 16 mm, retikulocytter 1,1%, trombocytter197·109/l, ASAT 95 U/l, ALAT 285 U/l, LDH 500 U/l, ALP 681 U/l, gGT 598 U/l og bilirubin 11 µmol/l. Nå varogså den indirekte antiglobulinreaksjonen blitt positiv. Det var fortsatt små restinfiltrater i lungene bilateralt. Pågrunn av de vedvarende forhøyede enzymverdiene ble det i januar 1995 tatt leverbiopsi. Den viste forandringer forenligmed lett akutt hepatitt.

    Under mistanke om persisterende virushepatitt ble det foretatt immunhistokjemisk farging på cytomegalovirus oghepatitt B, men begge var negative. Imidlertid falt leverenzymverdiene noe etter hvert, Hb holdt seg normal, ogprednisolon ble derfor seponert i februar 1995. Diagnostisk vurderte man det fortsatt slik at det dreide seg omgjennomgått atypisk pneumoni, autoimmun hemolytisk anemi og en uklar leverlidelse, muligens encytomegalovirusinfeksjon.

    Bare tre uker etter seponering av prednisolon ble han innlagt på grunn av feber og residiv av lungeinfiltrater. Hbvar da 11,7 g/100 ml. Han ble satt på 40 mg prednisolon og så utskrevet. Ved poliklinisk kontroll i april, to månederetter seponering av prednisolon første gang, var Hb falt ytterligere, til 8,4 g/100 ml, og røntgen thorax vistefortsatt diffuse lungeinfiltrater bilateralt. Enzymverdiene hadde også steget og viste følgende verdier: ALAT 92 U/l,LDH 1091 U/l, ALP 303 U/l og gGT 355 U/l. Han ble på nytt innlagt i avdelingen på grunn avtilbakefall av feber og hoste. På grunn av økt hemolytisk aktivitet og vedvarende lungeinfiltrater ble dosen avprednisolon, som han hadde fått ved forrige innleggelse, økt til 120 mg daglig, og han fikk en dose vinkristin. Dettemedførte stigning av Hb til 10,8 g/100 ml, og retikulocyttene falt fra 10 % til 1,8 %. Kortikosteroiddosen ble trappetned og seponert etter fire måneders behandling.

    Som forventet ble pasientens Hb etter hvert normal under behandlingen. En nærmere utredning av lungeinfiltrateneble foretatt, uten at dette gav noen sikker diagnose. Da også disse forsvant under behandlingen med prednisolon, bledet konkludert med at lungeinfiltratene høyst sannsynlig var uttrykk for autoimmun sykdom. Pasienten følte seg myebedre og var i bra form i vel ett år med stabil og normal Hb. Imidlertid gav de stadig forhøyede leverenzymverdienegrunn til bekymring og diagnostiske overveielser.

    Det tatt en ny leverbiopsi i april 1996, nesten to år etter at pasienten ble syk. Denne gangen var forandringene ibiopsien forenlig med kronisk biliær sykdom, enten primær biliær cirrhose eller primær skleroserende kolangitt.Imidlertid var det også enkeltcellenekroser (piecemealnekrose), slik at kro­ nisk aktiv hepatitt ikke kunne utelukkes.ALAT var på det tidspunkt 177 U/l, ALP 472 U/l og gGT 687 U/l, og det ble gjort et terapiforsøkmed prednisolon fordi man mistenkte at pasienten kunne ha utviklet autoimmun kronisk aktiv hepatitt. Denne behandlingenvar imidlertid uten effekt.

    Risikoen for at det dreide seg om kronisk aktiv hepatitt, anså man ut fra de kliniske og serologiske erfaringerog funn som forelå til å være liten, og det manglende behandlingsresultat var derfor egentlig som forventet. Ingen avde de serologiske prøver man hadde tatt pekte i retning av primær biliær cirrhose. Dessuten dreide det seg om en yngremann, noe som talte imot nevnte tilstand, som hyppigst affiserer kvinner mellom 40 og 60 år. Pasientens alder og kjønnsannsynliggjorde mer det tredje forslaget til diagnose. Bekreftelsen kom da det i september 1996 ble foretatt ERCP.Undersøkelsen viste en svært tynn ductus choledochus og tynne intrahepatiske galleganger, alt forenlig med primærskleroserende kolangitt. Da denne tilstanden ofte er assosiert med inflammatorisk tarmsykdom, ble det foretattkoloskopi med omfattende biopsering, men undersøkelsen og prøvene var normale.

    Han har senere hatt flere tilbakefall av hemolytisk anemi og lungeinfiltrater og behandles med kortikosteroider ogazatioprin. På grunn av gallegangssykdommen var han innlagt ved Rikshospitalet våren 1997, hvor våre funn blebekreftet, og han er aktuell med tanke på fremtidig levertransplantasjon.

    Diskusjon

    Primær skleroserende kolangitt er karakterisert av betennelse og fibrose som affiserer intrahepatiske galleganger,ekstrahepatiske galleganger eller som oftest hele galletreet. Årsaken til primær skleroserende kolangitt er ukjent, menimmunologiske forhold er nok viktige i den primære patogenesen. At tilstanden kan være uttrykk for autoimmunitet,støttes av at den ofte er assosiert med andre immunologiske tilstander, først og fremst kronisk inflammatorisktarmsykdom, som forekommer hos ca. 75 % av pasientene med primær skleroserende kolangitt (2). I et større materiale bledet diagnostisert utbredt tykktarmsaffeksjon hos 59 av 60 pasienter (3). Vår pasient, derimot, hadde ved utredning ikkefunn som var forenlig med tarmsykdom (1).

    Det er viktig for klinikeren å kjenne til ulike assosiasjoner mellom antatt autoimmune tilstander, også at de kanoppstå etter hverandre i tid og i subklinisk eller atypisk form. I vårt tilfelle var det diagnosene avlungeinfiltrater, som vi i utgangspunktet tolket som atypisk pneumoni, og hemolytisk anemi som ble stilt lenge førdiagnosen primær skleroserende kolangitt. Primær skleroserende kolangitt sammen med autoimmun hemolytisk anemi er sværtsjeldent, og oss bekjent er bare et fåtall tilfeller beskrevet (4-8). Det er rapportert ett tilfelle medlungeinfiltrater hos en pasient med primær skleroserende kolangitt og Sjögrens syndrom (9), og forekomst av autoimmunhemolytisk anemi sammen med lungeinfiltrater er også beskrevet (10, 11). Det er flere rapporter om assosiasjon mellomprimær skleroserende kolangitt og andre tilstander som antas å være autoimmune og hvor fibroseutvikling er etkarakteristisk trekk (12-15). Kombinasjonen av primær skleroserende kolangitt, autoimmun hemolytisk anemi oglungeinfiltrater, det vår pasient hadde, er enestående og har så langt vi vet ikke vært rapportert av andre. Dettegjorde nok sitt til at det tok noe tid før tilstanden ble erkjent fullt ut (1).

    Lungeinfiltratene ble i starten tolket som atypisk pneumoni, men diagnosen ble etter hvert betvilt. Feber oglungeinfitrater endret seg ikke under ni døgns antibiotikabehandling. Sikre holdepunkter for cytomegalovirusinfeksjonhadde man vel ikke, da virusdyrkinger av urinen var negative. Det ble imidlertid påvist spesifikt IgM motcytomegalovirus, noe som kunne være forenlig med aktuell eller gjennomgått infeksjon. Da kortikosteroider ble gitt,etter ni døgn i avdelingen, forsvant lungeinfiltratene etter hvert og temperaturen ble normal over natten. Sidenresidiverte lungeinfiltratene flere ganger i tiden pasienten ikke fikk nevnte behandling, og man antok da atlungeinfiltratene var av autoimmun natur. Lungeinfiltrater som svarer raskt på behandling med kortikosteroider, er ofteassosiert med eosinofili. Eosinofili sammen med lungeinfiltrater ser man oftest ved allergiske tilstander, men det seesogså ved idiopatiske tilstander, for eksempel ved idiopatisk eosinofil pneumoni. Hos vår pasient ble eosinofile teltgjentatte ganger, og viste alltid normale verdier. Antistoffer mot spesifikke allergener kunne vi heller ikkepåvise.

    Pasientens hemolytiske anemi svarte også godt på behandling med prednisolon. Dette, sammen med funn avtemperaturuavhengige IgG­autoantistoffer i høyt titer på pasientens erytrocytter, støtter oppfatningen at en autoimmunmekanisme forårsaket hemolysen. Når pasienten hadde økt hemolytisk aktivitet og residiv av lungeinfiltrater, var hanvanligvis også febril, men temperaturen sank alltid under behandling med kortikosteroider.

    De stadig forhøyede og terapiresistente biokjemiske leverprøver var imidlertid det største diagnostiske problem. Denførste leverbiopsien gav oss ikke noe veiledende svar, og bidrog vel slik til å forsinke diagnosen. Senere ble den,etter at diagnosen forelå, revurdert, med funn av portal og septal fibrose og ytterst lette inflammatoriskeaktivitetstegn. Ved primær skleroserende kolangitt sees vanligvis periduktal og perilobulær fibrose samt periportalbetennelse (16). I et materiale hadde kun fire av 11 pasienter hvor leverbiopsi var utført disse forandringene, og detkonkluderes med at de histologiske forandringene er uspesifikke og ikke diagnostiske (2). Leverbiopsi nummer to visteat det sannsynligvis dreide seg om en galleveissykdom, og diagnosen ble deretter relativt raskt avklart med ERCP.Diagnosen primær skleroserende kolangitt stilles ved funn av typiske radiologiske forandringer i de intra­ ogekstrahepatiske galleganger (16, 17). Vår pasient hadde affeksjon av både intra­ og ekstrahepatiske galleganger, noesom styrker diagnosen. Ved vedvarende forhøyet ALP, som vår pasient hadde, burde man kanskje ha overveid ERCP på ettidligere tidspunkt. De ledsagende sykdomstilstander får ta noe av skylden for at de patologiske biokjemiskeleverprøver kom noe i bakgrunnen for vår diagnostiske oppmerksomhet i perioder.

    Ved mange autoimmune sykdommer er det økt forekomst av HLA­B8 og ­DR3 (18), og disse antigenene forekommer ogsåhyppig ved primær skleroserende kolangitt (19, 20). Økt forekomst av visse alleler tyder på at både genetiske ogimmunologiske mekanismer kan ligge til grunn for etiologien ved primær sklerosernde kolangitt. Undersøkelse av vårpasient viste imidlertid et annet antigenmønster, HLA­B7/12 og ­DR2/6.

    Konklusjon

    Primær skleroserende kolangitt kan være assosiert med en rekke tilstander foruten inflammatorisk tarmsykdom og måalltid overveies ved tegn på leversykdom.

    Jan Tore Gran

    Kunnskapsprøve på
    http://dnlfquiz.tangen.no

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media