En bedre primærhelsetjeneste kan bli borte i legeflukt fra distriktene og politisksommel
Den bebudede og vedtatte fastlegeordningen kan bli et interessant anliggende for ettertidens historikere som vilstudere hvordan store helsereformer blir til. Om den da blir til. For alle er ikke lenger så helt sikre på det.Utsettelsen til år 2001, som ble resultatet av regjeringens budsjettforlik med Høyre og Fremskrittspartiet høsten 1998,lover dårlig. At fastlegetilskuddet ble redusert fra å omfatte 50% til 30% av legens inntektsgrunnlag, etterLegeforeningens ønske, er heller ikke nødvendigvis en fordel for fremdriften. Samtidig har pasientenes egenandeler øktmed en fart som har fått Legeforeningen selv til å rope varsku (1). Statistisk sentralbyrå kan nå på ettersommeren 1999vise tall som bekrefter at legetjenester er det som har økt mest i pris (2).
Det er blitt mange kokker og mye søl i denne saken. Og selvsagt hersker det fortsatt uenighet om reformen, bådeblant fagfolk og politikere. Men det er grunn til å minne om at den opprinnelig ble båret frem på en bølge av fagligentusiasme, på tvers av politiske skillelinjer, gjennom de årene da allmennmedisinen virkelig hadde vind i seilene (3).Veletablerte fastlegeordninger i Danmark, England og Nederland gav inspirasjon. Tilhengere av offentlige bydelslege- ogfastlønnsordninger lot seg bevege til tro på at en fastlegeordning kunne virkeliggjøre de allmennmedisinske idealer,selv om mange måtte svelge mistanken om at ordningen også kan oppfattes som en storstilt privatisering. På den motsattesiden i det politiske landskapet var tradisjonelle liberalister blant legene villige til å se fastlegeordningen som etmindre onde enn andre og råere offentlige inngrep i det frie legeerverv. Fra distriktene kom det motstridende signaler,for der mente man nok at reformen først og fremst var konstruert for å løse byenes problemer. Men likevel - det lå antil et nytt løft for primærhelsetjenesten, tuftet på det vi på faglig grunnlag kunne enes om av betingelser for godt ogstabilt legearbeid. Politikk og fag på samme lag?
Men så har det altså tatt så lang tid. Usikkerhet, angst og uro for hva det hele kan føre til har fått bre seg blantprimærlegene. Ulike grupperinger i det politiske liv lytter til hver sine fløyer blant fagfolk og økonomer, holderfingeren i været for politiske vinder og rir sine kjepphester. I mellomtiden har sykehuslegene fått det økonomiskeløftet som på få år har medvirket til en dramatisk forskyvning av legeårsverk fra primærhelsetjenesten til sykehusene.Legemangelen i distriktene er begynt å anta dimensjoner som i 1960-årene (4). Det har bredt seg en uro over mangel påstyring i den offentlige helsetjenesten. Det kan neppe kalles annet enn dårlig politisk håndverk når en reform somopprinnelig hadde allmennmedisinens faglige entusiasters støtte, gradvis blir omfattet av mismot og pessimisme. Nårreformen etter høringene lanseres i en form som får utkantenes kommuneleger og mange kvinnelige allmennpraktikere til åbli motstandere, er enten informasjonen eller det politiske forarbeidet for dårlig.
Kanskje har norske politikere noe å lære av sine kolleger i Storbritannia? Der er det tradisjon for å bærehelsereformer frem på politiske bølger og få dem gjennom mens det ennå er fart og driv i sakene. Slik var det med1948-reformen som nasjonaliserte helsetjenesten. Slik var det med Margaret Thatchers "fund-holding"-reform, der hun blebeskyldt for å utøve den rene "steaming", et slanguttrykk for kjappe masseoverfall på undergrunnsbanen (5). Slik ogsåmed Tony Blair, som ble båret til valgseier blant annet med løfter om rask reversering av Thatcher-reformene, og somallerede har gjennomført dette (6). Enig eller uenig i det enkelte tiltak kan man være, men farten og handlekraften erdet mye godt å si om.
Så spørs det altså om farten og handlekraften i norsk politikk er tilstrekkelig til å gi primærhelsetjenesten detløftet den så sårt trenger nå. Eller om det blir som med drømmen i Hemingways historie om den gamle mannen og havet(7). I alle år hadde han drømt om den riktig store fisken. Drømmen var blitt hans livsinnhold. Så en dag får han denvirkelig på kroken. Den er for stor til at han greier å hale den om bord. Han fortøyer den ved båtsiden og setterentusiastisk mot land. Men han var kommet for langt til havs, vinden blir borte, tiden går, pirajaene og parasittenekommer fra alle kanter. Når han omsider kommer til lands, er det bare skjelettet igjen av storfisken - og avdrømmen.
Vi skal vokte oss for å innta pirajaens rolle. Men det må være riktig, også nå etter valgkampen, å minne om at detvirkelig er en alvorlig krise i primærhelsetjenesten, og at noe må gjøres - raskt. Det vil koste penger, og det vilkreve noen bedre politiske grep enn dem vi har sett til nå. Distriktenes problemer må løses i den nye ordningen.Kvinnelige allmennpraktikere må få rimelig håp om levelige arbeidsforhold. Terskelen for å prøve seg i allmennpraksisetter turnustjenesten må bli lav, for slik rekrutteres nye allmennpraktikere. Normtallene for antall personer pålistene må betydelig ned. Og det må fortsatt være økonomisk attraktivt å arbeide i helsetjenestens første og viktigelinje.
Det er behov for en ny giv, både fra legenes organisasjoner og fra myndighetene. Vi må, som Mette Brekke & SveinSteinert så tenksomt skriver (8), bruke mer kraft på det faglige innholdet i fastlegeordningen. Hvis ledetråden heletiden er den best mulige primærhelsetjenesten for landets innbyggere, kan det kanskje igjen bli slik at politikk og fager på samme lag.
Steinar Westin
Steinar Westin (f. 1944) er fastlege for 359 personer ved Tempe legesenter, spesialist iallmennmedisin og professor i sosialmedisin ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.