Nytten av trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt er veldokumentert, men rutinene erofte utilstrekkelige og mange pasienter får ikke behandling. Ved akutt hjerneinfarkt er denne type behandling fortsattkontroversiell
I dette nummer av Tidsskriftet publiseres to artikler knyttet til rutiner for trombolytisk behandling av akutthjerteinfarkt (1) og akutt hjerneinfarkt (2) ved to norske sykehus. Trombolytisk behandling blir også berørt i enoversiktsartikkel om tromboemboliske sykdommer hos barn (3).
Nytten av trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt er overveldende dokumentert i kliniske studier (4).Utelatt eller forsinket behandling ved indikasjon må i dag ansees som mangelfull medisinsk behandling. Sykehusene måderfor etablere rutiner som sikrer at pasienter med indikasjon får behandling så raskt som mulig. Nytten avbehandlingen er større jo tidligere behandlingen startes.
En studie fra Harstad sykehus i 1995 viste at for få pasienter fikk trombolytisk behandling og at den sykehusinterneforsinkelsen var betydelig (5). Det ble så foretatt en målrettet omlegging av rutinene som førte til at flere pasienterfikk trombolytisk behandling i 1996/97. Andelen pasienter som fikk trombolyse økte signifikant og tiden fra innleggelsetil behandlingsstart ble betydelig redusert (1). Denne studien kan ikke besvare om tiltakene reduserer infarktstørrelseeller dødelighet, men det er interessant at studien faktisk påviste en dødelighetsreduksjon sammenliknet med dehistoriske data fra 1995. Studien viser at det er hensiktsmessig å gjennomgå rutinene for slik behandling nøye.
Nytten av trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt er fortsatt uavklart og kontroversiell. Det terapeutisketidsvinduet fra de første symptomer til behandlingen kan startes er betydelig kortere enn ved akutt hjerteinfarkt og istørrelsesorden inntil 3-4 timer. En norsk konsensusuttalelse i 1996 konkluderte med at behandlingen er eksperimentellog at nye studier er nødvendig før behandlingen kan tas i bruk som rutinebehandling ved norske sykehus (6). Etterytterligere én større randomisert klinisk studie (7) er det i dag klart at trombolytisk behandling trolig ikkereduserer total dødelighet og medfører økt risiko for intrakranial blødning, men kan gi betydelig funksjonell bedringfor noen pasienter. Behandlingen er tatt i rutinemessig bruk i enkelte land. To uavhengige norske konsensusrapporter eri år kommet med vidt forskjellige konklusjoner (8, 9). En gruppe har utarbeidet detaljert behandlingsprotokoll oganbefaler bruk av trombolytisk behandling til selekterte pasienter, mens en annen gruppe fortsatt mener at behandlingeni prinsippet bare bør gis og gjennomføres etter forsøksprotokoll.
Haukeland Sykehus har deltatt i klinisk utprøvning og vunnet erfaring med bruk av trombolytisk behandling ved akutthjerneinfarkt. Sykehuset har nå etablert trombolyse som rutinebehandling forutsatt at behandlingen kan starte innen tretimer og at cerebral CT-undersøkelse kan utelukke tidlige infarktforandringer. Mange informasjonstiltak rettet både motden generelle befolkningen og mot helsevesenet ble gjennomført. En rekke tidsfaktorer ble undersøkt både i denprehospitale og intrahospitale fase før og etter etablering av behandlingstilbudet (2).
Studien avdekker at tidsfaktorer knyttet både til pasienten selv og helsevesenets respons er viktige årsaker tilforsinket innleggelse. Det er likevel interessant at om lag 20% av pasientene ble innlagt innen to timer og hele 60% avpasientene innen fem timer etter de første symptomene. Disse tall er neppe representative for Norge generelt og tyderpå at innleggelsesrutinene i Bergen er godt tilrettelagt. Trolig har tidligere informasjonstiltak vært av betydningettersom det ikke ble påvist effekt av de nye tiltakenei denne studien. Andelen av pasienter som faktisk fikktrombolytisk behandling er derimot ikke imponerende ettersom hele 32 pasienter ble innlagt innen to timer, men kun firepasienter fikk behandling.
Det er åpenbart ut fra de to artiklene at det fortsatt er mye å hente ved optimalisering av sykehusinterne rutinerved trombolytisk behandling. Videre forbedring av behandlingstilbudet krever tiltak utenfor sykehuset. Dokumentasjonenfor kostnad og nytte av trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt rettferdiggjør generelle informasjonstiltak ombehandlingstilbudet og spesifikke forbedringer av innleggelsesrutiner. Trolig vil trombolytisk behandling i økende gradbli startet utenfor sykehusene.
Ved akutt hjerneinfarkt er situasjonen en annen. Kostnad, nytte og risiko ved trombolytisk behandling er fortsattdiskutabel. Antall aktuelle pasienter vil uansett være begrenset på grunn av det snevre terapeutiske tidsvinduet.Tiltak må derfor rettes mot optimalisering av sykehusinterne rutiner og fortsatt klinisk utprøvning. Først nårytterligere studier kan klarlegge om behandlingen faktisk redder liv og bedrer funksjon, blir det etisk forsvarlig å gåut med generelle informasjonstiltak og samfunnsøkonomisk forsvarlig å bruke store ressurser på "blålys"-innleggelse avpasienter med akutt hjerneslag.
Per Morten Sandset
Per Morten Sandset (f. 1956) er leder av Hematologisk forskningslaboratorium. Hansproduksjon er knyttet til basal koagulasjonsforskning og kliniske studier på trombose og effekt av antitrombotiskbehandling, spesielt hjerneslag. Han var den første i Norge som gav trombolytisk behandling til pasient med akutthjerneinfarkt etter forsøksprotokoll.