Vaktpostlymfeknute

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Påvisning av såkalt vaktpostlymfeknute (sentinel node) kan være et gjennombrudd for kirurgiskonkologi

    En vaktpostlymfeknute defineres som den første lymfeknuten som mottar lymfedrenasje fra en tumor. Metastasering tilregionale lymfeknuter hos pasienter med tidlig påvist cancer, er den beste prognostiske markør vi har i dag.

    Vaktpostlymfeknutekonseptet baserer seg på at tumorceller spres via lymfesystemet. Det forutsetter videre atvaktpostknuten i alle fall midlertidig representerer en effektiv barriere for kreftceller som transporteres vialymfebaner. Cabanas viste i 1977 at preoperativ lymfangiografi med kontrast kunne kartlegge vaktpostknuten vedpeniscancer (1), mens Morton i 1992 dokumenterte nytteverdien av metoden hos pasienter med malignt melanom (2).Vaktpostknuten ble visualisert peroperativt ved hjelp av blåfarge som ble satt intradermalt rundt tumor. Ved forsiktigdisseksjon kunne han følge lymfekanalen gjennom fettvevet og til den regionale lymfeknutestasjon hvor en eller flereknute(r) var farget blå. Han gjorde et fullstendig lymfeknutetoalett etter at vaktpostknuten var tatt ut.Vaktpostknuten ble funnet hos 82% av 237 pasienter. 5% av pasientene som hadde positive lymfeknuter i totalpreparatethadde falskt negativ vaktpostknute. Senere har metodeutviklingen skutt fart og interessen for metoden er spesielt storiforbindelse med brystkreft og malignt melanom. Den utprøves imidlertid også for peniskreft, gynekologisk cancer, hode-og halsneoplasmer og tykktarmskreft.

    Påvisning av vaktpostknuten kan også skje ved hjelp av isotop som settes rundt tumor. Benyttes isotop, er det enfordel å gjøre preoperativ lymfoscintigrafi for å se om en eller flere vaktpostknuter kan påvises og hvor de erlokalisert. På operasjonsstuen benyttes en gammadetektor (håndholdt instrument) for å finne området med høyestradioaktivitet utenfor tumor for å kunne dissekere etter vaktpostknute i dette området. Samtidig bruk av blåfarge ogradioaktivitet øker deteksjonsraten av vaktpostknuten. Denne kan sendes til frysesnitt og undersøkes på forekomst avmetastaser.

    Det rapporteres i flere studier at vaktpostknuten påvises hos 95-100% av pasientene med en falskt negativ rate under5% (3, 4). Mange sentre i utlandet har tatt konsekvensene av dette og utelater lymfeknutetoalett der vaktpostknuten ertumorfri ved endelig histologi. Kirurgien blir dermed mindre omfattende med alle de positive konsekvenser detinnebærer. Ikke nok med det, overlevelsen kan muligens også bedres! Dersom det bare tas ut en eller tovaktpostlymfeknuter, kan disse undersøkes ekstra grundig, f.eks. med immunhistokjemi. Det er vist at man slik kanfremme påvisningen av metastaser. Derved forbedres stadieinndelingen og flere pasienter kan få tilbud om adjuvantbehandling (5).

    Ved Ullevål sykehus har vi det siste året erfart at det ikke er gjort i en håndvending å lære seg metoden. Vi harfunnet vaktpostknuten hos 30 av de 41 første brystkreftpasientene. 11 pasienter hadde metastaser til aksillen. Hos fireav disse pasientene viste vaktpostknuten bare mikrometastaser. Det er internasjonalt ingen enighet om hvilkenfremgangsmåte som er å foretrekke. Det diskuteres f.eks. hvilken type radioaktivt materiale (partikkelstørrelse,injeksjonssted, mengde) som er best egnet, definisjonen av vaktpostknute(r), gammaprobens egenskaper og bruk, omparasternale vaktpostknuter skal fjernes, frysesnittdiagnostikken og eksklusjonskriterier (tidligere kirurgi i området,multisentrisk cancer, palpable regionale lymfeknuter, alder). Internasjonalt ser det ut til å være konsensus om at denenkelte kirurg bør ha gjort minst 30 fortløpende operasjoner og funnet vaktpostknute hos minst 25 av dem førselvstendig utførelse og utelatelse av lymfeknutetoalett der vaktpostknuten ikke viser metastase. I USA arrangeres detjevnlig kurs for kirurger som ønsker å lære seg teknikken og på Internett kan pasientene se hvilke kirurger sombehersker dette. Mange pasienter krever der at denne metoden benyttes. Vi vil ikke anbefale at for mange sykehus iNorge bruker tid og ressurser på utprøving av metoden. Det bør satses på opplæring ved enkelte sentre. De som starterutprøving må gjøre komplette lymfeknutetoilett i læreperioden, ha fortløpende registreringer og ikke utelateaksilletoalett før ovennevnte kvalitetskrav er tilfredsstilt.

    Vi synes bruk av lymfoscintigrafi er en stor fordel og sykehus som ønsker å anvende metoden bør derfor ha ennukleærmedisinsk avdeling. Med økende andel små tumorer (screening) og dermed færre pasienter med regionale metastaser,kan det bli problematisk å gi tilstrekkelig opplæring i lymfeknutetoalett til alle generelle kirurger. Tverrfagligsamarbeid mellom patolog, nukleærmedisiner og kirurg er en stor fordel. Metoden kan altså skape en fornyet debatt omsentralisering av visse former for onkologisk kirurgi (6).

    Påvisning av vaktpostlymfeknuter har potensial til å redusere behandlingskostnader og morbiditet samt bedrestadieinndelingen, men flere randomiserte studier er i gang for å avklare metodens endelige plass i kirurgisk onkologi.Sykehus som tar metoden i bruk må dokumentere at de tilfredsstiller allment aksepterte kvalitetskrav før man avstår fralymfeknutetoalett som konsekvens av negativ vaktpostknute. Innen få år vil trolig påvisning av vaktpostlymfeknuter ogmikrometastaser i beinmarg være den beste bakgrunn for valg av adjuvant behandling for flere store kreftformer.

    Ellen Schlichting

    Almira Babovic

    Rolf Kåresen

    Ellen Schlichting (f. 1957) er spesialist i gastroenterologisk kirurgi og overlege vedGastrokirurgisk avdeling, Ullevål sykehus

    Almira Babovic (f. 1959) er spesialist i nukleærmedisin og overlege ved Nukleærmedisinskavdeling, Ullevål sykehus

    Rolf Kåresen (f. 1940) er spesialist i gastroenterologisk kirurgi, sjeflege for Ullevålsykehus og medlem av Norsk Brystkreft Gruppe

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media