Kampen om retningslinjene

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Dårlig veiledning er verre enn ingen veiledning, derfor må kliniske retningslinjer lages på ensystematisk og eksplisitt måte

    Leger har forståelige problemer med å håndtere kunnskapsmengden i medisinen. Det skyldes rot i arkivrommet i detmedisinske hus og en medisinsk ukultur som bare har premiert ny primærforskning og aldri har gitt meritt foroppsummering av kunnskap. Manglende trening i kritisk vurdering av vitenskapelige funn gir en svakt utviklet kritisksans i bedømmelsen av intervensjonsgrenser. Kunnskapshierarkiet er i oppløsning, og primærleger aksepterer ikke lengerdiktat fra organspesialistene.

    Kliniske retningslinjer tilbyr et grep om en stor kunnskapsmengde. Slike handlingsprogrammer oppsummerer kunnskap omutbredelse, årsaker, diagnostikk, forebygging, behandling og oppfølging. De rommer også som regel avveininger mellompositive effekter og bivirkninger, nytte og kostnad, integrerer individuelle og kollektive verdivalg, for ofte å endemed konkrete anbefalinger. De brukes rutinemessig av alle klinikere. Verden over produseres de på løpende bånd (1).

    For den som hver dag skal treffe mange beslutninger om svært forskjellige pasientproblemer, representerer godehandlingsprogrammer trygghet for at praksis baseres på den beste, tilgjengelige kunnskap. De som utformerhelsepolitikken og finansierer helsetjenestene, burde se retningslinjer som et verktøy for et mer enhetlig og effektivthelsetjenestetilbud. Ikke minst er gode retningslinjer et mulig redskap for å bedre kvaliteten i pasientbehandlingen ogderfor viktige for den enkelte som møter helsetjenesten med en sykdom eller risiko for sykdom. Men som Jostein Holmenog medarbeidere drøfter i dette nummer av Tidsskriftet er området et minefelt (2). I Norge er det stor uenighet bl.a.om retningslinjer for behandling av høyt blodtrykk, hyperkolesterolemi og osteoporose.

    Dårlige retningslinjer er verre enn ingen veiledning. Kommandopregede handlingsimperativer basert på dårligoppsummert og bare delvis relevant forskning, influert av sterke særinteresser, som ikke tar hensyn til behovet for åindividualisere etter risiko og pasientens preferanser, vil bidra til en alminnelig fordumming, fremme ressursødendepraksis, og hemme en nødvendig demokratisering av beslutningsmakt i medisinen.

    Å lage gode retningslinjer er et omfattende arbeid (3). De må baseres på en systematisk og eksplisitt metode foroppsummering av kunnskap og på en god måte integrere andre hensyn som er viktige for handlingsvalg, bl.a. vurderingerav behov, pasienters meninger og samfunnets betalingsvilje (2). Det er i det hele tatt ikke vits i å lese enretningslinje som ikke beskriver hvilken fremgangsmåte som er brukt i utarbeidelsen; gyldigheten av anbefalingene larseg da ikke bedømme.

    Det er ingen selvfølge at retningslinjer påvirker praksis. Sjansen for at allmennleger følger anbefalinger øker hvisde er kunnskapsbaserte, tydelige og ikke for kontroversielle (4). Implementeringen må ta hensyn til hvilke hindringerpraktikere opplever når de ønsker å yte behandling av høy kvalitet.

    Systematisk utviklede retningslinjer gjør det lettere å avklare årsaker til uenighet. Som regel vil man finne atkontroversene bunner i ulik bedømmelse av behov, forskjellig tolking av kunnskapsgrunnlaget eller uenighet om hvilkeverdier man knytter til utfallene.

    De som utvikler retningslinjer, f.eks. Norsk selskap for allmennmedisin og andre spesialforeninger, får i dag ikkeden nødvendige støtte. Pålitelig oppsummering av kunnskap er ikke noe velmenende praktikere greier på egen hånd i ensen kveldsstund. Denne virksomheten krever et samarbeid mellom klinikere og metodesterke miljøer, som også må holdeoversikt over den flora av retningslinjer som vokser frem, for å unngå unødig dobbeltarbeid. For helsemyndighetene ogLegeforeningen vil det være en fordel at klinisk praksis i Norge veiledes av et sett med kunnskapsbaserteretningslinjer som er egnet for lokal tilpasning og utviklet uten særinteresser som motivasjon. Derfor må disseinstansene på banen for å organisere og finansiere denne virksomheten. Hvis ikke taper vi kampen omretningslinjene.

    Arild Bjørndal

    Arild Bjørndal (f. 1956) er professor i anvendt samfunnsmedisin ved Universitetet i Oslo,avdelingsoverlege ved Folkehelsa og leder av styringsgruppen for det nordiske Cochrane-senteret.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media