En artikkelserie om ryggsmerter i Tidsskriftet gjenspeiler vedvarende uenighet om diagnostikkog behandling
Ryggen er et kors å bære for oss mennesker, og særlig gjelder det den lumbosakrale delen av den - korsryggen. Sværtfå er vel de voksne som ikke har erfart en kortere eller lengre episode med smerter i ryggen og den hjelpeløshet detmedfører selv om kroppen ellers kan være i god trim. Fire av ti voksne nordmenn rapporterer ryggsmerter i løpet av entoukersperiode, 51 av 1000 personer i arbeidsstyrken har fravær mer enn tre dager per år pga. ryggsmerter, ogrygglidelser utgjør 13-17% av diagnosene ved sykefravær, attføring og uførepensjon (1). Så denne ganske avgrensede delav kroppen, som ikke har vitale funksjoner, er også et smertensbarn for samfunnet.
Vi vet lite om årsakene til ryggsmerter, som antakelig er forskjellige og komplekse. Når man ikke vet sikkert hvaman leter etter, finner man gjerne det man er interessert i. Bortsett fra for visse etter hvert brukbart definertepatologiske tilstander, bl.a. skiveprolaps med tilhørende radierende smerte, Bekhterevs sykdom, spondylolistese ogosteomyelitt, gis det da også til dels meget ulike forklaringer på ryggsmerter. Kiropraktorene opererer bl.a. medbegrepet funksjonsbasert spinal lesjon, som de ikke definerer på en måte som medisinere kan akseptere. Også medisinereimellom hersker det uenighet om forklaringsmodeller. Den betydelige tendens til spontan remisjon gjør det naturligvisvanskelig å studere ryggsmertenes patofysiologi in vivo, og dette er nok en vesentlig forklaring på hvorfor man ikke erkommet nærmere en årsaksforståelse.
Forløpet varierer fra de helt korte, episodiske smertene til livslang lidelse. De kortvarige lidelsene er i stortflertall, men smertene er så plagsomme at mange søker hjelp tidlig. Dette gir rom for et variert marked avbehandlingstilbud for akutte og subakutte tilstander. I ulik grad har disse aksept i det medisinske hus; for eksempeler fysioterapi inne i varmen, kiropraktikk i vindfanget og osteopati fortsatt ute i kulden - uten at begrunnelser fordenne forskjellen er veldokumentert. Heri ligger kimen til profesjonskonflikt.
Det varierende forløp bidrar også til at leger i forskjellige posisjoner møter pasientgrupper som er uliktsammensatt både når det gjelder årsaken til smertene og konsekvensene av dem (2). Dermed vil også legers inntrykk avhva som er riktig diagnostikk og behandling av ryggsmerter variere. Dette fordrer ydmykhet i diskusjon med kolleger medet annet ståsted enn en selv. Mange kan imidlertid fortelle at det skal lite til før de kritiske reaksjoner blir sterkeog følelsesladede mellom personer som engasjerer seg i ryggbehandling. En kommentar i dette nummer av Tidsskriftetpeker i retning av at enkelte fagmiljøer har oppnådd større politisk innflytelse enn andre (3). Ingen er tjent med atpasientens korsryggssmerter kompliseres med ømme tær hos terapeuter og forskere. Man undres stadig over hvor sterkt detemosjonelle engasjement er når det gjelder tolking av forskningsresultater, som a priori er rasjonell virksomhet.
Det synes ikke som om vi i dag står nærmere et svar på hvordan ryggsmerter skal håndteres enn sist Tidsskriftethadde et temanummer om dette (4). Usikkerheten er stor, og gjelder ikke bare svakt definerte indikasjoner som kroniskeryggsmerter uten påvisbar årsak. Nylig ble sengeleie anbefalt ved prolaps i en dansk rapport fra Statens Institut forMedicinsk Teknologivurdering (5), mens en større originalartikkel i New England Journal of Medicine konkluderer med atsengeleie er uten effekt (6). Og Cochrane-databasen har fortsatt bare fire ferdige oversikter om henholdsvis kirurgived degenerativ lumbal spondylose og ved prolaps, akupunktur ved korsryggssmerter og transkutan elektrisknervestimulering ved kroniske korsryggssmerter (7). Trolig er mekanismene bak ryggsmerter så sammensatte, bådeanatomisk, patologisk, patofysiologisk og psykologisk, at entydige anbefalinger basert på randomiserte kontrollerteforsøk kan være uoppnåelige.
Vi vil i flere numre av Tidsskriftet fremover belyse ryggsmertene fra ulike hold. I stedet for å skape en slags"skinnkonsensus" ved å redigere bort alle tegn til uenighet mellom forfatterne, har vi valgt å publisere mangfoldet. Vihar veid risikoen for å forvirre leseren opp mot behovet for å illustrere at det fortsatt synes å være mange veier tilmålet i behandlingen av ryggsmerter. I dette nummeret løfter vi frem samfunns- og pasientperspektivet med enepidemiologisk oversikt og to kvalitative originalartikler som beskriver kroniske ryggsmerter sett fra pasientenessynsvinkel (1, 8, 9). De neste artiklene i serien vil gi oversikter over kirurgisk behandling, bildediagnostikk,fysioterapi, manuell fysioterapi og kiropraktikk, foruten en sammenlikning mellom ulike lands kliniske retningslinjer.En artikkel omhandler prognosen ved ryggsmerter, og vi får presentert særskilt et enkelt behandlingsregime vedsubakutte ryggsmerter. Det gis også råd om klinisk håndtering i primærhelsetjenesten, og i tillegg presenteres flereoriginalarbeider. Om ikke leserens oppfatninger om hvordan ryggsmerter skal behandles er klarere etter serien, håper viå bidra til at man er bedre orientert om feltet. Det er vanskelig for leger å signalisere tvil til pasienter, men deter en trøst både for legen og pasienten om det dreier seg om den samme tvilen hos forskjellige leger.
Pål Gulbrandsen
Pål Gulbrandsen (f. 1955) er medisinsk redaktør i Tidsskriftet og spesialist i allmennmedisinog i samfunnsmedisin. Han har redigert artikkelserien om ryggsmerter.