En eldre kvinne med artritt, leversykdom og senere muskelparalyse

Artikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Pasienten var en kvinne med mangeårig hypertensjon og teleangiektasier i ansikt og på bryst. 70 år gammel oppsøktehun lege på grunn av hevelse i fingrenes midtledd (PIP) og Raynaud­liknende fenomener. Det ble ikke stilt noen sikkerdiagnose. I forbindelse med en rutinekontroll et år senere ble det påvist SR 81 mm, GT 201 U/l og ALP 539 U/l.Serumelektroforese viste betydelig hypergammaglobulinemi. Verdiene for ALAT, TSH og amylase var normale. 71 år gammelble hun innlagt i sykehus til utredning. Det ble funnet palmart erytem og artritt i tredje og fjerde PIP­ledd høyreside. SR var 80, TT 73%, NT 80%, kreatinin 122 µmol/l (normalt 55-110) og albumin 36 g/l. ASAT og ALAT var normale. GTvar 265 og ALP 574. Antistoffer mot hepatitt A og B var negative.

    Diagnostisk overveide man reumatoid artritt på grunn av artritt i PIP­leddene, men det forelå ikke polyartikulærsykdom, og senere analyser på serum­reumatoide faktorer var også negative. Systemisk lupus erythematosus kan ogsåstarte med artralgier og artritt, men typiske manifestasjoner som utslett, soleksem, leukopeni, trombocyttopeni ognefritt manglet. Fingrenes midtledd var ikke ossøst oppdrevne som ved artrose. Primært Sjögrens syndrom ble ogsåvurdert, da denne tilstanden ofte starter med leddplager og tretthet, men fravær av symptomer fra øyne og munn styrketikke denne mistanken. Det ble derfor besluttet å utrede pasienten med utgangspunkt i de forhøyedeleverenzymverdiene.

    Serum­IgA var 2,6 g/l (normalt 0,8-3,0 g/l), mens IgG var lett forøket til 19,2 g/l (normalt 6,8-14,5 g/l) og IgMsterkt forhøyet til 11,8 g/l (normalt 0,5-2,5 g/l). Leverbiopsi viste forandringer forenlig med primær biliær cirrhosestadium II (tab 1) (1). Senere ble det påvist antimitokondrieantistoff i titer 2000.

    Diagnosen primær biliær cirrhose kunne forklare både leverenzymøkningen, den forhøyede SR og hennesartrittsykdom. Primær biliær cirrhose karakteriseres av destruksjon av intrahepatiske galleganger, portal betennelse,arrdanning og eventuelt utvikling av levercirrhose og leversvikt (1). Årsaken er ukjent, men immunologiske mekanismerer involvert, blant annet med danning av antimitokondrieantistoffer og forhøyede konsentrasjoner av immunglobulin M(2). Sykdommen angriper nesten bare kvinner, oftest i aldersgruppen 30-65 år. Leddsmerter og tretthet er tidligesymptomer, mens kløe og icterus dominerer ved manifest leversykdom. Ved kliniske tegn på leversykdom er dødelighetenøkt betydelig (1), men behandling med urodeoksykolsyre kan muligens forsinke sykdomprogredieringen (3).

    Fire måneder senere klaget pasienten over svimmelhet og smerter i lår, legger og armer. Symptomene var ikke typiskefor polymyalgia rheumatica, og SR var uendret fra tidligere. Ytterligere fire måneder senere ble det startet behandlingmed diuretika (40 til 80 mg furosemid daglig), angivelig på grunn av lette perifere ødemer. I de påfølgende uker ogmåneder merket hun generell svakhet ved fysiske anstrengelser. Etter åtte måneders behandling med diuretika blemuskelsmertene markert forverret, og i løpet av en dag mistet pasienten følelsen i begge armer og bein. Ifølge familienhadde hun en kortvarig episode med snøvlete tale.

    Pasienten ble innlagt som øyeblikkelig hjelp og det ble funnet blodtrykk 180/80 mm Hg, regelmessig puls med frekvens80 per minutt og spastiske pareser i alle fire ekstremiteter med hyperrefleksi. Plantarrefleksen var bilateraltnedadvendt og sensibiliteten ble bedømt som normal.

    Diagnostisk vurderte man apoplexia cerebri, men pasienten var våken og orientert, og det forelå heller ingentegn til facialisparese eller taleforstyrrelse. Sykdomsforløpet var heller ikke typisk for akuttpolyradikulitt.

    Laboratorieundersøkelser avslørte serumkalium 1,6 mmol/l og kreatinin 176 µmol/l. Under diagnosen hypokalemiskparalyse sekundært til nyresykdom ble det startet behandling med kaliumtilskudd, og hun kom seg raskt. Ved utskrivelsenti dager senere var hun uten pareser og i god allmenntilstand.

    Under oppholdet ble det påvist følgende blodprøver som avvek fra det normale: SR 90, CRP 33 mg/l, leukocytter 11,9g/l, natrium 147 mmol/l, klor 118 mmol/l, kalsium 2,10 mmol/l, fosfat 1,05 mmol/l, magnesium 0,79 mmol/l, urinstoff 4,3mmol/l, albumin 28 g/l, gammaglobulin 17,15 g/l, ASAT 75 U/l, GT 189, ALP 755. Følgende blodprøver var normale: NT,trombocytter, bilirubin, urinsyre, ALAT, CK, tyroksin og TSH, ANA, Waalers test med henblikk på reumatoide faktorer ogantistoffer mot parietalceller og intrinsisk faktor. Verdier for serumkortisol og serum­aldosteron var normale mednormal respons på ACTH­stimuleringstest. Urinundersøkelse viste lett proteinuri og hematuri. Laveste pH undersurgjøringstest med furosemid var 6,61. Verdiene for fraksjonert ekskresjon av natrium, kalium og klor var alleforhøyet. Residualanioner i urinen var høye, som uttrykk for lav ammoniumekskresjon. Røntgen av hender viste lettartrose i fingenes midtledd, mens røntgen av lunger, nakke og oversikt urinveier kun viste lett osteoporose.Blodgassanalyser viste metabolsk acidose med pH 7,28 og lavest målte bikarbonatkonsentrasjon 14,2 mmol/l. EKG vistesinusrytme og venstre ventrikkel­hypertrofi.

    Det forelå således en distal type renal tubulær acidose som under diuretikabehandling hadde utløst enhyperkloremisk metabolsk acidose med hypokalemi. Den renale tubulære acidose ble antatt assosiert med pasientensprimære biliære cirrhose. CREST­syndromet (kalsinose, Raynauds fenomen, oesophagusdysmotilitet, sklerodaktyli ogteleangiektasier) ble overveid, men hun hadde verken kutan kalsinose, dysfunksjon av oesophagus, sklerodaktyli ellersikre Raynauds fenomener. Likeldes overveide man systemisk lupus erythematosus og primært Sjögrens syndrom, som beggekan gi renal tubulær acidose, men uten at slike sykdommer ble påvist (4, 5). Deponering av kopper i nyretubuli vedWilsons sykdom kan også gi renal tubulær acidose (tab 2). Leverbiopsi viste ingen tegn til kopperdeponering, og detvidere sykdomsforløp var heller ikke typisk for Wilsons sykdom (6). Pasientens hypertensjon var av mild grad og neppeansvarlig for denne type skade av nyretubuli.

    Diskusjon

    Den grunnleggende abnormitet ved renal tubulær acidose er en manglende evne til å surgjøre urin og til å holdetilbake bikarbonat. Dette fører igjen til økt reabsorpsjon av klor og utvikling av hyperkloremisk metabolsk acidose.Det er vanlig å dele renal tubulær acidose inn i fire typer. Type 1 (distal type) er den vanligste og forårsakes avnyretubulis manglende evne til å utskille det metabolske syreoverskudd. Type 2 (proksimal type) forekommer sjelden ogskyldes en nedsatt evne til å reabsorbere bikarbonat. Type 3 er en blandingstilstand av type 1 og type 2, mens type 4skyldes et defekt reninaldosteron­system eller insensitivitet i nyretubuli for aldosteron.

    Mistanke om renal tubulær acidose vekkes ved påvisning av hypo­ og hyperkalemi og nefrosklerose og vedtilbakevendende nyre­ og ureterstein. Diagnosen av type 1 stilles ved en såkalt furosemidtest. Her gis pasienten 40 mgfurosemid per os og man bestemmer urin­pH de neste seks timer. Hos friske personer vil inntak av furosemid medføre etfall i urin­pH til under 5,3, mens ved type 1 renal tubulær acidose surgjøres ikke urinen til dette nivå. Diagnosen avtype 2 stilles ved påvisning av misforhold mellom urin­pH og serum­bikarbonat etter inngift av bikarbonat. Type 4 girhyperkalemisk, hyperkloremisk metabolsk acidose, og diagnosen stilles ved påvisning av manglende aldosteronrespons.Kliniske og laboratoriemessige forskjeller mellom de tre hovedtypene av renal tubulær acidose fremgår av tabell 3.

    Type 1 renal tubulær acidose er blitt satt i sammenheng med en lang rekke sykdommer (tab 2). Det som i første rekkekarakteriserer disse tilstandene er hypergammaglobulinemi, noe som ble påvist hos vår pasient flere år før den tubulæresykdom manifesterte seg klinisk. Den økte mengde gammaglobulin i serum er da også blitt foreslått som årsaksfaktor tilden forstyrrede tubulusfunksjonen (7). Andre har imidlertid ansett endringer i den peritubulære sirkulasjon ogimmunologisk mediert skade for å være av større patofysiologisk betydning (7).

    Av pasienter med renal tubulær acidose og ledsagende autoimmun sykdom vil de fleste kunne diagnostiseres som primærtSjögrens syndrom, og man regner med at 22-30% av pasienter med primært Sjögrens syndrom har renal tubulær acidose (4).Den høye forekomst er ikke overraskende, da Sjögrens syndrom jo nettopp karakteriseres av dysfunksjon i secernerendeorganer (5). Ved systemisk lupus erythematosus dominerer imidlertid glomerulonefritt som nyrekomplikasjon, men renaltubulær acidose er også rapportert.

    Vår pasient hadde primær biliær cirrhose, som hos opptil 84 % opptrer sammen med andre systemiske bindevevssykdommer(8). Blant annet sees primært Sjögrens syndrom hos omkring 10 % av pasienter med primær biliær cirrhose. En slikbindevevssykdom kan utvikles etter leverlidelsen, men vi har ikke observert utvikling av slik sykdom hos vår pasient ide ti årene som er gått siden den hypokalemiske paralyse. Andre sykdommer som har vært satt i sammenheng med primærbiliær cirrhose er systemisk lupus erythematosus, polymyalgia rheumatica, reumatoid artritt og varianter av systemisksklerose.

    Vår pasient hadde teleangiektasier, men andre tegn på CREST­syndromet hadde hun som nevnt ikke. Pasientens smerter ifingrenes midtledd ble antatt å være forårsaket av artrose, men svært mange pasienter med primær biliær cirrhose harartralgier og artritt, og sykdommen kan også starte med leddsymptomer.

    Akutt innsettende parese av både proksimal og distal muskulatur forårsaket av hypokalemi er tidligere rapportert vedrenal tubulær acidose, og tilstanden lar seg lett behandle ved tilførsel av kalium (9, 10). Forstyrrelsen itubulusapparatet behandles med bikarbonat, og utvikling av symptomgivende nefrokalsinose sees sjelden. Mange klinikereer imidlertid ikke oppmerksomme på sammenhengen mellom primær biliær cirrhose, systemiske bindevevssykdommer og renaltubulær acidose, og korrekt diagnostikk og behandling av akutt hypokalemisk paralyse kan derfor forsinkes.

    Jan Tore Gran

    Arne Quist Paulsen

    Kunnskapsprøve på
    http://dnlfquiz.tangen.no

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media