Ole Berg sa nylig på et seminar i regi av Forum for organisasjonsutvikling i sykehus (1) at ledelse i sykehus er forsvak og nå er satt under administrasjon. Dette er en kortversjon av utviklingen innen organisasjon og ledelse siden1960-årene. Artikkelen til Moe Lichtenberg & Nilsen i dette nummer av Tidsskriftet beskriver en utvikling av ledelseknyttet til endrede organisasjonsformer i samme periode (2).
Veien fra det tredelte, legeledede sykehus via todelt ledelse til klinikk- og organorganisering er fremkommet ikrysningspunktet mellom medisinsk utvikling, politisk/økonomisk styringsbehov og pasientretttigheter. Ved hjelp avomorganisering har man forsøkt å kompensere for manglende målsettinger, uklare ansvarslinjer, profesjonskamp, primitivestyringsverktøy og krav om økonomisk innsparing.
Legeforeningen har vært opptatt av ledelse i lang tid. Landsmøtet i 1987 programfestet at all organisert medisinskvirksomhet skulle ledes av leger med spesialkompetanse innen fagområdet. Mürer-utvalget ble nedsatt i 1994 og skullelage en strategi for å operasjonalisere dette målet. Utvalget kom i 1996 med en rapport som dokumenterte nødvendighetenav samsvar mellom medisinsk ansvar og ledelse (3).
Senter for helseadministrasjon ble igangsatt og er fortsatt delfinansiert av Legeforeningen. Annen lederutdanning ertilbudt via Medled, Legeforeningens fire moduler i ledelse og det obligatoriske administrasjonskurset forspesialistkandidater.
Likestillingsutvalget har hatt seminar om kvinner og ledelse, og kvalitetsforbedringsutvalget arrangerte nylig etseminar hvor total kvalitetsledelse ved seks norske sykehus ble evaluert (4). Overlegeforeningen har de siste to århatt avdelingsoverlegeseminarer der man har satt søkelyset på kvalitet, ledelse og nettverksbygging.
Flere yrkesforeninger har lederutvalg, og sentralstyret har nettopp vedtatt en struktur for det videre arbeidet medorganisasjons- og ledelsesspørsmål. De stadige omorganiseringene har dessuten gitt Legeforeningen mange konkreteproblemstillinger som vedrører ledelsesspørsmål. Det skulle være nok å nevne Ullevål sykehus og RiT 2000.
På tross av dette store engasjementet sitter mange personer i lederstillinger hvor fullmakter og stillingsinstrukserikke er klarlagt, hvor støttefunksjonene er for lite utbygd og hvor muligheten for utøvelse av ledelse er liten.Strategisk ledelse er ofte erstattet av forvaltning.
Når man også tilføyer at det har vært en dårlig utviklet kultur for ledelse generelt og helhetlig ledelse spesielt,er det ikke rart at rekrutteringen ikke har vært stor og at andre grupper av helsepersonell har ønsket å prøve seg pådenne "maktvakuumarenaen".
Steine-utvalget konkluderte med at det var nødvendig med én leder på alle nivåer. Legeforeningen støtter dennekonklusjonen. I Ot.prp. nr. 10 foreslås det en lovfesting av det samme prinsippet (5). Håpet er at lov omspesialisthelsetjenester skal gi en så god og nødvendig ansvarsavklaring at et konstruktivt samarbeid kan bliresultatet.
I en struktur med en stadig større administrativ overbygning blir det helt vesentlig å identifiseremyndighetsområdet for utøvelse av det medisinske ansvar. Det må skje en avklaring av hva slags medisinsk ansvar enklinikkleder kan ha - om noe. Det blir også viktig å avklare hvor mye ledelse og administrasjon som er nødvendig for atbehandlingskvaliteten skal bli tilfredsstillende. Hvilke hensiktsmessige medisinske prosesser varer ved på tross avendret struktur og skifte av ledelse? Kan ønsket om et begrenset antall ledere i direkte linje til direktøren forsvareopprettelse av ytterligere ett administrativt nivå - eller er dette en skinnmanøver for å flytte det medisinske ansvartil et nivå som har nok avstand til den medisinske behandling til at man ikke plages av medisinsk-etiske dilemmaer?
Den optimale organisering av sykehus er ennå ikke funnet. Det er flott at vi får mange ulike organisasjonsformer.Men dette forutsetter at det skjer en systematisk evaluering og - ikke minst - at det er en bevissthet på å etterlevemodellen, også for leger i ledelsesposisjoner. Det er et tankekors at den kliniske virksomheten fungerer godt, med høyfaglig standard, under nesten alle organisasjons- og ledelsesmodeller. Dette tilslører prinsipielle konflikter og girliten mulighet til å påvirke utviklingsarbeidet.
Artikkelen i dette nummer av Tidsskriftet (2) er et godt hjelpemiddel til å synliggjøre for avdelingsoverlegen ogmedarbeidere hvilket ansvar som ligger til funksjonen. Brukt systematisk vil denne metoden også egne seg svært godt tilå dokumentere hva som lar seg gjøre og hva som ikke lar seg gjøre innenfor enhver modell. Denne kunnskap er nødvendigfor å forbedre og utvikle enhver struktur.
Fremfor alt viser dette arbeidet hvilket potensial for reell ledelse og hvilke utfordringer som ligger iavdelingsledelse.
Bente Mikkelsen