Har HOT-studien lært oss noe nytt?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    For snart 20 år siden viste man i Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) at personer med tegn tilhjertesykdom ikke hadde noen særlig nytte av aktiv blodtrykksbehandling, samtidig som ellers friske hypertonikereåpenbart profitterte på slik behandling (1). Omtrent samtidig diskuterte Stewart om betydelig blodtrykkssenkning kunneøke risikoen for koronar hjertesykdom (2). Mistanken ble styrket da Collins og medarbeidere viste atblodtrykksmedikamenter ikke hadde så god effekt på risikoen for hjerteinfarkt som man hadde forventet (3). Fra hjemlighold husker vi resultatene fra Statens helseundersøkelser samt Holmes analyse av hvor meget (eller lite) man kan få utav blodtrykksbehandlingen når det gjelder koronar hjertesykdom (4-6).

    Dette var noe av bakgrunnen for at man satte i verk Hypertension Optimal Treatment (HOT)-studien, et randomisertublindet forsøk der man ville vurdere om det var noen nedre grense for hvor langt blodtrykket burde senkes, eller omman kunne definere et laveste optimale blodtrykksmål (7). Definisjonen på dette målet vil være det blodtrykksnivået somgav minst risiko for sykdom og død knyttet til blodtrykk.

    I HOT-studien ble 18790 personer med diastolisk blodtrykk mellom 105 og 115 mm Hg randomisert til tre grupper,der blodtrykket skulle senkes til henholdsvis 90 mm Hg, 85 mm Hg eller 80 mm Hg. De blebehandlet med felodipin med tillegg av andre medikamenter avhengig av effekt. Det var ingen tilordnet placebogruppe, ogforsøket kan derfor ikke vise noe på vegne av all blodtrykksbehandling eller gi oss kunnskap om effekten av å behandlepersoner med diastolisk blodtrykk i dette området. De tre gruppene oppnådde ulike behandlingsmål, og gjennomsnittligvar forskjellen i blodtrykk 2 mm Hg mellom hver gruppe. Dette skulle tilsi en forskjell i kardiovaskulærrisiko på 4-6% mellom hver gruppe dersom vi legger resultatene fra andre studier til grunn (8). Slike forskjeller erfor små til at de kan påvises statistisk i et materiale av denne størrelsesordenen, og det var heller ikke noenstatistisk signifikant forskjell mellom de tre gruppene når det gjaldt dødsrisiko eller risiko for kardiovaskulærsykdom. Når det gjaldt risiko for hjerteinfarkt, var denne klart lavest i den gruppen som hadde det lavesteblodtrykksmålet. Dette skyldtes hovedsakelig at diabetikerne i denne gruppen oppnådde en påfallende lav risiko. Ser manbare på ikke-diabetikerne, ble den gunstige effekten på infarktrisiko svekket for dem som var tilordnet gruppen med detlaveste behandlingsmålet. For total kardiovaskulær dødelighet var det høyest risiko i denne gruppen, men igjen ikkestatistisk signifikant.

    Det er derfor vanskelig å trekke noen annen konklusjon enn at man ikke påviste noen forskjell i risiko forkardiovaskulære komplikasjoner mellom de tre behandlingsgruppene, men at diabetikerne som undergruppe hadde enpåfallende god effekt av å få blodtrykket lavere enn 85 mm Hg. Man kan ikke utelukke at det virkelig er enhelt annen gunstig effekt av å redusere blodtrykket med 2 mm Hg hos diabetikere, men dette funnet må følgesopp i nye kontrollerte forsøk. HOT-materialet vil bli analysert med henblikk på dem som allerede hadde manifest sykdom,og den analysen kan bidra til å belyse i hvilken grad allerede hjertesyke individer får økt dødsrisiko ved mer intensblodtrykkssenkning.

    I den andre delen av analysen har undersøkerne sett på hele materialet som en prospektiv kohortstudie der man haddeflere blodtrykksmålinger av hvert individ. Nå har man forlatt "intention to treat"-prinsippet, og bruker det oppnåddeblodtrykket som forklaringsvariabel i forhold til sykelighet og dødelighet. Dette er helt parallelt til oppfølgingenved store longitudinelle kohortstudier. Likevel kan ikke dette brukes til å vurdere effekten av behandling. For å kunnesi noe om behandlingseffekt må man vite om selve endringen i blodtrykket er relatert til endret dødsrisiko. Menkohortanalysen gav mulighet til å vurdere i hvilken grad kurven for blodtrykksrelatert risiko for kardiovaskulær sykdomhar en J-form. Kurvene for de forskjellige endepunktene viser noe varierende forløp, men selv med dette store antalletblodtrykksmålinger kan man ikke si noe sikkert om en eventuell J-kurve. Dødelighetskurven stiger ikke iblodtrykksintervallet 80-95 mm Hg når det gjelder samlet dødelighet av kardiovaskulær sykdom (fig 1). Men iområdet nedenfor 75 mm Hg stiger dødeligheten igjen. For andre endepunkter, for eksempel hjerneslag er detingen J-form.

    Samlet er det vanskelig å si at HOT-studien har bidratt med virkelig ny kunnskap, men klinikerne kan med støtte idenne si seg fornøyd om de har redusert det diastoliske blodtrykket til mellom 80 mm Hg og90 mm Hg. Samtidig er det åpenbart at det er nødvendig med en gjennomgående diskusjon av hvordan man skalforstå resultatene av studier med ulik design. Hvilke effektmål skal brukes - oddsratio, number needed to treat ellerrelative forskjeller? Ikke minst spiller presentasjonsformen en viktig rolle (9, 10). Denne diskusjonen har preget ogpreger Tidsskriftets spalter, så også i dette nummer (11-14). Valget av effektmål vil være vesentlig for tolkingen avfunnene, og dermed for hvordan resultatene appliseres i praksis.

    Dag S. Thelle

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media