Har HOT-studien lært oss noe nytt?

Thelle DS Om forfatteren
Artikkel

For snart 20 år siden viste man i Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) at personer med tegn til hjertesykdom ikke hadde noen særlig nytte av aktiv blodtrykksbehandling, samtidig som ellers friske hypertonikere åpenbart profitterte på slik behandling (1). Omtrent samtidig diskuterte Stewart om betydelig blodtrykkssenkning kunne øke risikoen for koronar hjertesykdom (2). Mistanken ble styrket da Collins og medarbeidere viste at blodtrykksmedikamenter ikke hadde så god effekt på risikoen for hjerteinfarkt som man hadde forventet (3). Fra hjemlig hold husker vi resultatene fra Statens helseundersøkelser samt Holmes analyse av hvor meget (eller lite) man kan få ut av blodtrykksbehandlingen når det gjelder koronar hjertesykdom (4-6).

Dette var noe av bakgrunnen for at man satte i verk Hypertension Optimal Treatment (HOT)-studien, et randomisert ublindet forsøk der man ville vurdere om det var noen nedre grense for hvor langt blodtrykket burde senkes, eller om man kunne definere et laveste optimale blodtrykksmål (7). Definisjonen på dette målet vil være det blodtrykksnivået som gav minst risiko for sykdom og død knyttet til blodtrykk.

I HOT-studien ble 18790 personer med diastolisk blodtrykk mellom 105 og 115 mm Hg randomisert til tre grupper, der blodtrykket skulle senkes til henholdsvis 90 mm Hg, 85 mm Hg eller 80 mm Hg. De ble behandlet med felodipin med tillegg av andre medikamenter avhengig av effekt. Det var ingen tilordnet placebogruppe, og forsøket kan derfor ikke vise noe på vegne av all blodtrykksbehandling eller gi oss kunnskap om effekten av å behandle personer med diastolisk blodtrykk i dette området. De tre gruppene oppnådde ulike behandlingsmål, og gjennomsnittlig var forskjellen i blodtrykk 2 mm Hg mellom hver gruppe. Dette skulle tilsi en forskjell i kardiovaskulær risiko på 4-6% mellom hver gruppe dersom vi legger resultatene fra andre studier til grunn (8). Slike forskjeller er for små til at de kan påvises statistisk i et materiale av denne størrelsesordenen, og det var heller ikke noen statistisk signifikant forskjell mellom de tre gruppene når det gjaldt dødsrisiko eller risiko for kardiovaskulær sykdom. Når det gjaldt risiko for hjerteinfarkt, var denne klart lavest i den gruppen som hadde det laveste blodtrykksmålet. Dette skyldtes hovedsakelig at diabetikerne i denne gruppen oppnådde en påfallende lav risiko. Ser man bare på ikke-diabetikerne, ble den gunstige effekten på infarktrisiko svekket for dem som var tilordnet gruppen med det laveste behandlingsmålet. For total kardiovaskulær dødelighet var det høyest risiko i denne gruppen, men igjen ikke statistisk signifikant.

Det er derfor vanskelig å trekke noen annen konklusjon enn at man ikke påviste noen forskjell i risiko for kardiovaskulære komplikasjoner mellom de tre behandlingsgruppene, men at diabetikerne som undergruppe hadde en påfallende god effekt av å få blodtrykket lavere enn 85 mm Hg. Man kan ikke utelukke at det virkelig er en helt annen gunstig effekt av å redusere blodtrykket med 2 mm Hg hos diabetikere, men dette funnet må følges opp i nye kontrollerte forsøk. HOT-materialet vil bli analysert med henblikk på dem som allerede hadde manifest sykdom, og den analysen kan bidra til å belyse i hvilken grad allerede hjertesyke individer får økt dødsrisiko ved mer intens blodtrykkssenkning.

I den andre delen av analysen har undersøkerne sett på hele materialet som en prospektiv kohortstudie der man hadde flere blodtrykksmålinger av hvert individ. Nå har man forlatt “intention to treat”-prinsippet, og bruker det oppnådde blodtrykket som forklaringsvariabel i forhold til sykelighet og dødelighet. Dette er helt parallelt til oppfølgingen ved store longitudinelle kohortstudier. Likevel kan ikke dette brukes til å vurdere effekten av behandling. For å kunne si noe om behandlingseffekt må man vite om selve endringen i blodtrykket er relatert til endret dødsrisiko. Men kohortanalysen gav mulighet til å vurdere i hvilken grad kurven for blodtrykksrelatert risiko for kardiovaskulær sykdom har en J-form. Kurvene for de forskjellige endepunktene viser noe varierende forløp, men selv med dette store antallet blodtrykksmålinger kan man ikke si noe sikkert om en eventuell J-kurve. Dødelighetskurven stiger ikke i blodtrykksintervallet 80-95 mm Hg når det gjelder samlet dødelighet av kardiovaskulær sykdom (fig 1). Men i området nedenfor 75 mm Hg stiger dødeligheten igjen. For andre endepunkter, for eksempel hjerneslag er det ingen J-form.

Samlet er det vanskelig å si at HOT-studien har bidratt med virkelig ny kunnskap, men klinikerne kan med støtte i denne si seg fornøyd om de har redusert det diastoliske blodtrykket til mellom 80 mm Hg og 90 mm Hg. Samtidig er det åpenbart at det er nødvendig med en gjennomgående diskusjon av hvordan man skal forstå resultatene av studier med ulik design. Hvilke effektmål skal brukes - oddsratio, number needed to treat eller relative forskjeller? Ikke minst spiller presentasjonsformen en viktig rolle (9, 10). Denne diskusjonen har preget og preger Tidsskriftets spalter, så også i dette nummer (11-14). Valget av effektmål vil være vesentlig for tolkingen av funnene, og dermed for hvordan resultatene appliseres i praksis.

Dag S. Thelle

Anbefalte artikler