Hva er passende antall keisersnitt?

Bergsjø P Om forfatteren
Artikkel

For 15 år siden spurte jeg: Er vi for raske til å gjøre keisersnitt? (1). Da hadde bruken av inngrepet tiltatt år for år. Før 1973 hadde andelen aldri ligget over 2,5%, men i 1981 var den 7,5%. Økningen fortsatte til et maksimum på 12,8% i 1987. Siden har tallet vært stasjonært; i 1996 var det 12,6%. Den rasjonelle begrunnelse for keisersnitt i våre dager er færre skader og bedre perinatal overlevelse. Fra 1973 til 1996 sank den perinatale dødeligheten i Norge fra 1,7% til 0,6%, men de mange keisersnittene er nok bare en del av forklaringen på bedringen.

Vi skulle tro at keisersnittene tok unna for de protraherte fødslene der vakuumsug og tang ofte blir brukt, slik det skjedde i Skottland (2). Men eiendommelig nok er disse instrumentene til vaginal forløsning også blitt brukt mer og mer, fra ca. 2,5% i 1970 til 8% i 1986, og på det nivået har det ligget siden. Det må ha vært noe med vår holdning til selve fødselsprosessen som har endret seg, for de nyfødte har samme vekt som før, og hvorfor skulle mødrenes anatomi og krefter være dårligere egnet til å trykke fostrene ut nå enn i 1970?

En beretning om det første keisersnitt i Norge setter vår tids debatt om optimal bruk av inngrepet i relieff. Erlend Hem & Per Børdahl forteller om Lars Thalian Backers pionerinnsats i 1843, som endte med tre lik. Stort bedre gikk det ikke med de ni neste forsøkene, frem til 1863 (3). Alle mødrene døde. Selv etter at man fikk narkose og begynte å sy igjen snittet i livmoren og de fleste mødre og barn overlevde, var det gjennom de påfølgende 100 år en respekt for inngrepet som det kan være vanskelig å forestille seg for dagens unge gynekologer.

Nå er sectio caesarea så trygt og i de fleste tilfeller ukomplisert at gynekologen Josef Ekgren har slått til lyd for at ikke bare hver åttende, men hver fjerde fødsel bør skje ved keisersnitt, for at kvinnene skal unngå skader i fødselsveiene (4). I USA har andelen lenge ligget rundt 25%, men det mest ekstreme eksemplet på udiskutabelt overforbruk er private fødeklinikker i Brasil, der 60-70% av alle fødsler skjer ved keisersnitt (5). Den andre ytterligheten er symbolisert ved en overskrift i Tidsskriftet, Antall keisersnitt skal ned (6), med omtale av Prosjekt Keisersnitt, som skal “medvirke til at inngrepet bare utføres der det er medisinsk behov for det”. Her er vi ved det springende punkt, for hvem skal definere det medisinske behovet?

I 1970- og 80-årene ble det gjort en serie analyser for å finne ut mer om hvorfor antall operative forløsninger steg (7-11). Jeg oppsummerte en del variabler under merkelappene “rent medisinske indikasjoner”, “nye diagnostiske hjelpemidler”, “ny smertelindring (epidural)”, “inflasjon i gynekologer”, “geografiske forhold og bekvemmelighetsgrunner”, “frykt for erstatningskrav” og “keisersnitt på anmodning” (10). I de fleste beslutninger om keisersnitt ligger elementer fra to eller flere av disse punktene, selv om det ikke alltid bokføres i journalene. Pasientens medbestemmelse er blitt et sentralt tema (12-15). Økonomisk gevinst har til nå ikke vært noe motiv her hjemme, slik som i Brasil og stedvis i USA, men med “diagnoserelaterte grupper” som ny måte å stimulere til fortjeneste på, er det ikke utenkelig at pengene kan komme til å spille en rolle.

I Skottland ble det gjort en nasjonal gransking (audit) av keisersnittene i 1994-95, i en tid da hyppigheten lå på 16% (16). Elektive snitt ved seteleie, akutte pga. antatt fosterhypoksi (fetal distress) eller protrahert fødsel, og gjentatt keisersnitt utgjorde 57% av alle der det dreide seg om ett foster. Det ble enighet om noen få tiltak for å redusere hyppigheten, for eksempel forsøk på ytre vending ved seteleie, måling av pH i fosterblod ved kardiotokografiske tegn på hypoksi, klar definisjon av langsom fremgang i fødselen, bruk av oksytocin i utdrivningstiden hos førstegangsfødende og forsøk på vaginal fødsel ved ny graviditet etter keisersnitt når det ikke ansees risikabelt. I USA leder Institute for Healthcare Improvement i Boston et arbeid med samme formål, som ble diskutert ved en kongress i Chicago sommeren 1998.

Når vi nå skal satse massivt med både ekspertgruppe, styringsgruppe og referansegruppe, får vi håpe på en grundig analyse av aktiviteten, som kan danne mønster for den løpende kvalitetssikringen. Henriksen har poengtert risikoen ved keisersnitt mot risikoen ved vaginal fødsel (17). Det skal et målbevisst arbeid til for å gi et korrekt bilde av komplikasjonene, men en slik analyse bør legges inn i kvalitetssikringsarbeidet.

Å definere optimalt eller passende bruk av keisersnitt er nokså meningsløst. Vi har retningslinjer i Veileder for fødselshjelp 1998 (18), men de fleste indikasjonene er gjenstand for skjønn og vil fortsatt medføre ulik praksis. Det viktige er holdningen: Hvert eneste keisersnitt skal gjøres etter en avveining av fordel mot risiko, der vi må gi pasienten full beskjed og legge vekt på hennes ønske, men som leger ta beslutningen selv. I akutte, livstruende situasjoner må informasjonen selvsagt begrenses. En løpende egenevaluering, og regelmessig statistikk som sammenlikner aktiviteten ved avdelingene, vil bidra til å heve kvaliteten, enten pendelen svinger mot 10% eller 15%.

Per Bergsjø

Anbefalte artikler