Hva er passende antall keisersnitt?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    For 15 år siden spurte jeg: Er vi for raske til å gjøre keisersnitt? (1). Da hadde bruken av inngrepet tiltatt årfor år. Før 1973 hadde andelen aldri ligget over 2,5%, men i 1981 var den 7,5%. Økningen fortsatte til et maksimum på12,8% i 1987. Siden har tallet vært stasjonært; i 1996 var det 12,6%. Den rasjonelle begrunnelse for keisersnitt i våredager er færre skader og bedre perinatal overlevelse. Fra 1973 til 1996 sank den perinatale dødeligheten i Norge fra1,7% til 0,6%, men de mange keisersnittene er nok bare en del av forklaringen på bedringen.

    Vi skulle tro at keisersnittene tok unna for de protraherte fødslene der vakuumsug og tang ofte blir brukt, slik detskjedde i Skottland (2). Men eiendommelig nok er disse instrumentene til vaginal forløsning også blitt brukt mer ogmer, fra ca. 2,5% i 1970 til 8% i 1986, og på det nivået har det ligget siden. Det må ha vært noe med vår holdning tilselve fødselsprosessen som har endret seg, for de nyfødte har samme vekt som før, og hvorfor skulle mødrenes anatomi ogkrefter være dårligere egnet til å trykke fostrene ut nå enn i 1970?

    En beretning om det første keisersnitt i Norge setter vår tids debatt om optimal bruk av inngrepet i relieff. ErlendHem & Per Børdahl forteller om Lars Thalian Backers pionerinnsats i 1843, som endte med tre lik. Stort bedre gikk detikke med de ni neste forsøkene, frem til 1863 (3). Alle mødrene døde. Selv etter at man fikk narkose og begynte å syigjen snittet i livmoren og de fleste mødre og barn overlevde, var det gjennom de påfølgende 100 år en respekt forinngrepet som det kan være vanskelig å forestille seg for dagens unge gynekologer.

    Nå er sectio caesarea så trygt og i de fleste tilfeller ukomplisert at gynekologen Josef Ekgren har slått til lydfor at ikke bare hver åttende, men hver fjerde fødsel bør skje ved keisersnitt, for at kvinnene skal unngå skader ifødselsveiene (4). I USA har andelen lenge ligget rundt 25%, men det mest ekstreme eksemplet på udiskutabeltoverforbruk er private fødeklinikker i Brasil, der 60-70% av alle fødsler skjer ved keisersnitt (5). Den andreytterligheten er symbolisert ved en overskrift i Tidsskriftet, Antall keisersnitt skal ned (6), med omtale av ProsjektKeisersnitt, som skal "medvirke til at inngrepet bare utføres der det er medisinsk behov for det". Her er vi ved detspringende punkt, for hvem skal definere det medisinske behovet?

    I 1970- og 80-årene ble det gjort en serie analyser for å finne ut mer om hvorfor antall operative forløsninger steg(7-11). Jeg oppsummerte en del variabler under merkelappene "rent medisinske indikasjoner", "nye diagnostiskehjelpemidler", "ny smertelindring (epidural)", "inflasjon i gynekologer", "geografiske forhold ogbekvemmelighetsgrunner", "frykt for erstatningskrav" og "keisersnitt på anmodning" (10). I de fleste beslutninger omkeisersnitt ligger elementer fra to eller flere av disse punktene, selv om det ikke alltid bokføres i journalene.Pasientens medbestemmelse er blitt et sentralt tema (12-15). Økonomisk gevinst har til nå ikke vært noe motiv herhjemme, slik som i Brasil og stedvis i USA, men med "diagnoserelaterte grupper" som ny måte å stimulere til fortjenestepå, er det ikke utenkelig at pengene kan komme til å spille en rolle.

    I Skottland ble det gjort en nasjonal gransking (audit) av keisersnittene i 1994-95, i en tid da hyppigheten lå på16% (16). Elektive snitt ved seteleie, akutte pga. antatt fosterhypoksi (fetal distress) eller protrahert fødsel, oggjentatt keisersnitt utgjorde 57% av alle der det dreide seg om ett foster. Det ble enighet om noen få tiltak for åredusere hyppigheten, for eksempel forsøk på ytre vending ved seteleie, måling av pH i fosterblod vedkardiotokografiske tegn på hypoksi, klar definisjon av langsom fremgang i fødselen, bruk av oksytocin iutdrivningstiden hos førstegangsfødende og forsøk på vaginal fødsel ved ny graviditet etter keisersnitt når det ikkeansees risikabelt. I USA leder Institute for Healthcare Improvement i Boston et arbeid med samme formål, som blediskutert ved en kongress i Chicago sommeren 1998.

    Når vi nå skal satse massivt med både ekspertgruppe, styringsgruppe og referansegruppe, får vi håpe på en grundiganalyse av aktiviteten, som kan danne mønster for den løpende kvalitetssikringen. Henriksen har poengtert risikoen vedkeisersnitt mot risikoen ved vaginal fødsel (17). Det skal et målbevisst arbeid til for å gi et korrekt bilde avkomplikasjonene, men en slik analyse bør legges inn i kvalitetssikringsarbeidet.

    Å definere optimalt eller passende bruk av keisersnitt er nokså meningsløst. Vi har retningslinjer i Veileder forfødselshjelp 1998 (18), men de fleste indikasjonene er gjenstand for skjønn og vil fortsatt medføre ulik praksis. Detviktige er holdningen: Hvert eneste keisersnitt skal gjøres etter en avveining av fordel mot risiko, der vi må gipasienten full beskjed og legge vekt på hennes ønske, men som leger ta beslutningen selv. I akutte, livstruendesituasjoner må informasjonen selvsagt begrenses. En løpende egenevaluering, og regelmessig statistikk som sammenlikneraktiviteten ved avdelingene, vil bidra til å heve kvaliteten, enten pendelen svinger mot 10% eller 15%.

    Per Bergsjø

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media