Vannkopper og gruppe A-streptokokker - vær på vakt!

Brandtzæg P Om forfatteren
Artikkel

De fleste barn får vannkopper før ti års alder. Sykdommen er meget smittsom. Den bryter ut ca. 14 dager etter eksponering, og sykdomsintensiteten er relatert til antall og størrelse på vesiklene. Barn og foreldre flest opplever vannkopper som en kløende, litt ubehagelig utslettsykdom uten alvorlige komplikasjoner. Et lite mindretall av immunkompetente barn får imidlertid komplikasjoner i forløpet av infeksjonen. Vannkopper disponerer for sekundære pyodermier forårsaket av Streptococcus pyogenes (gruppe A-streptokokker) og/eller Staphylococcus aureus. Dette er den hyppigst forekommende komplikasjonen. Noen få pasienter utvikler alvorlig eller livstruende invasiv sykdom som osteomyelitt, septisk artritt, pyomyositt, nekrotiserende fasciitt eller toksisk sjokksyndrom forårsaket av gruppe A-streptokokker i tilslutning til vannkopper (1-5).

I dette nummer av Tidsskriftet beskriver Ertvaag og medarbeidere en 18 måneder gammel gutt som femte sykdomsdag utviklet symptomer på akutt osteomyelitt i høyre overarm (6). Osteomyelitt hos barn skyldes oftest Saureus, men når denne infeksjonen oppstår i forløpet av vannkopper, dominerer gruppe A-streptokokker som årsak (1). Osteomyelitt representerer alltid en dobbelt fare hos barn. Inadekvat behandling kan føre til en kronisk osteomyelitt som krever svært langvarig antibiotikabehandling (9-12 måneder), eventuelt kombinert med operative inngrep. Osteomyelitt hos barn er ofte lokalisert nær epifyseskiven i de lange rørknoklene. For sen eller utilstrekkelig behandling kan føre til ødeleggelse av vekstsonen, med manglende vekst av en rørknokkel som følge. Tradisjonelt har man behandlet osteomyelitt hos barn med antibiotika intravenøst i seks uker. Nyere undersøkelser tyder imidlertid på at adekvat antibiotika gitt to uker intravenøst og fire uker peroralt, gir et tilfredsstillende resultat (7). Alle antibiotikaregimer som brukes til behandling av osteomyelitt må være effektive mot br-laktamaseproduserende Saureus inntil man eventuelt isolerer etiologisk agens. Hvis blodkultur eller dyrking fra infeksjonsstedet viser gruppe A-streptokokker, vil benzylpenicillin gitt intravenøst være førstevalg. Ved barnesenteret ved Ullevål sykehus gir vi klindamycin når vi går over til peroral behandling ved osteomyelitt. Klindamycin penetrerer godt inn i beinvev, man oppnår adekvate antibiotikanivåer i infeksjonsfokus og barna tar medikamentet uten problemer.

Gruppe A-streptokokkene har endret virulens de siste 10-15 år. Vi har også merket denne virulensøkningen i Norge (7-9). I 1998 vil vi sannsynligvis registrere flere tilfeller av alvorlig infeksjon med gruppe A-streptokokker enn i tidligere år (10). Siden vannkopper disponerer for sekundære pyodermier og invasiv sykdom forårsaket av gruppe A-streptokokker, kreves det årvåkenhet hvis et barn med vannkopper får økende feber fra 4. sykdomsdøgn (1). Pyodermier diagnostiseres lett. Pyomyositt og nekrotiserende fasciitt er karakterisert ved lokalisert vevsnekrose i muskulatur og fascie, ofte intense lokale smerter som ikke står i forhold til de forandringer man kan observere på huden over og tegn til alvorlig generell sykdom (hypotensjon, koagulasjonsforstyrrelser, svikt i lunge-, nyre- og leverfunksjon). Disse pasientene må omgående behandles med omfattende kirurgi kombinert med antibiotikabehandling (klindamycin ev. kombinert med store doser benzylpenicillin). Toksisk sjokksyndrom kjennetegnes ved sirkulasjonskollaps, multiorgansvikt og småmakulært eksantem. Behandlingen er antibiotika, store mengder væske intravenøst, pressorsubstanser, respiratorbehandling, sanering av nekrotisk vev og dialyse eller hemofiltrasjon ved nyresvikt. Mange gir immunglobuliner for å prøve å nøytralisere pyrogene eksotoksiner som antas å indusere sykdomsbildet, men dette er fortsatt udokumentert behandling.

Vær oppmerksom på de sykdomsbildene gruppe A-streptokokker kan forårsake. Vi er urolige for hva fremtiden kan bringe.

Petter Brandtzæg

Anbefalte artikler