En dagen derpå-kur mot HIV-infeksjon?

Aavitsland P Om forfatteren
Artikkel

Skal personer som har hatt samleie med en HIV-smittet person, få umiddelbar antiviral behandling i et forsøk på å forebygge HIV-infeksjon? Sannsynligvis går det noen dager etter eksposisjon for HIV før infeksjonen etableres. Man tenker seg at antiviral behandling i denne perioden kan forhindre lokal virusreplikasjon og dermed gi immunforsvaret mulighet til å nedkjempe viruset slik at HIV-infeksjon forhindres.

Spørsmålet debatteres intenst internasjonalt (1-3). Noen leger tilbyr allerede sine pasienter slik behandling (1, 2). I Sveits anbefaler helsemyndighetene behandlingen (4), mens helsemyndighetene i USA i en etterlengtet uttalelse verken anbefaler eller fraråder behandlingen (5).

I de fleste land anbefales behandling mot HIV-infeksjon til helsepersonell som er blitt eksponert for blod fra HIV-smittede (6, 7). Ved perkutan eksposisjon er smitterisikoen 0,32% (95% konfidensintervall 0,18-0,45%) (8). Dokumentasjonen for behandlingseffekt er utilfredsstillende og består av bare én case control-studie med en rekke potensielle skjevheter (9). Studien viste 81% redusert risiko (95% konfidensintervall 48-94%) for HIV-smitte hos dem som hadde fått zidovudin etter stikkskaden (10). En randomisert, placebokontrollert studie måtte avbrytes da det ikke lyktes å rekruttere nok forsøkspersoner (1), trolig fordi de var så overbevist om effekten at de ikke ville risikere å få placebo.

Ved siden av parallellen til behandling av stikkskader i helsevesenet er holdepunktene for effekt av posteksposisjonell behandling etter samleie som følger:

  • I dyremodeller har antiviral behandling vist seg å kunne forebygge infeksjon etter smitte av et apevirus som likner HIV (11).
  • Behandling med zidovudin forebygger at smitte fra mor til barn i svangerskap og ved fødsel fører til infeksjon (12).

Det er forståelig at leger ønsker å kunne tilby behandlingen til for eksempel en kvinne som er voldtatt av en HIV-positiv mann. Begrunnelsen kan være at behandlingen sannsynligvis hjelper og iallfall ikke skader, og at helsevesenet plikter å gjøre alt man kan i denne situasjonen. Spørsmålet er imidlertid mer komplisert, fordi behandlingen kan ha bivirkninger for pasienten og medfører kostnader for samfunnet.

Smittefaren ved ett enkelt samleie er på forhånd svært liten, kanskje rundt 0,1-0,2% ved et penilt-vaginalt samleie og 0,1-0,3% ved et penilt-analt samleie (13). Dersom behandlingen virkelig kan redusere risikoen med 80%, f.eks. fra 0,2% til 0,04%, må man behandle 625 personer for å forebygge ett tilfelle av HIV-infeksjon. 624 av pasientene vil altså ikke ha noen nytte av behandlingen, men risikerer til dels alvorlige bivirkninger (5). Kostnadene per forebygd tilfelle blir minst seks millioner kroner. I tillegg kommer de store logistiske problemene med å kunne tilby behandlingen døgnet rundt overalt i landet.

Det er en teoretisk risiko for at ufullstendig gjennomført behandling, dersom den ikke virker, fører til at pasienten blir infisert med virus som er resistent mot medikamentene som ble benyttet.

Troen på tiltakets effekt kan styrkes i befolkningen etter hvert som stadig flere har fått behandlingen uten å bli smittet. Det er lett å glemme at nesten ingen av dem ville blitt smittet uansett. Dette kan føre til utvidelse av indikasjonen til mindre alvorlige eksposisjoner og til situasjoner der partnerens HIV-status er ukjent. I slike situasjoner vil behandlingen ha et svært ufordelaktig forhold mellom kostnad og nytte.

Offentlige anbefalinger og økende bruk kan også føre til at behandlingen oppfattes som veldig viktig. Dermed kan den bli prioritert foran annen behandling og omsorg for voldtektsofre og andre pasienter som er blitt eksponert for HIV.

Det er også mulig at noen personer vil legge mindre vekt på andre beskyttelsestiltak mot HIV dersom de tror de kan fjerne risikoen med en tablettkur dagen derpå.

Dersom posteksposisjonell behandling langsomt glir inn i medisinsk praksis, vil vi aldri få sikre svar på hvilke positive og negative effekter behandlingen har. Det vil bli umulig å rekruttere personer til en placebokontrollert studie. Paradoksalt nok kan en slik studie bli oppfattet som uetisk.

Det er imidlertid bare en randomisert, placebokontrollert studie som kan gi et sikkert svar på om posteksposisjonell behandling virkelig forebygger HIV-infeksjon. Studien må være stor. Dersom man med 80% sannsynlighet skal oppdage den nevnte risikoreduksjonen etter samleie, kreves det 8555 personer i behandlingsgruppen og like mange i placebogruppen.

Man kan beskytte seg mot samleieoverført HIV-infeksjon ved å ha partnere som ikke er smitteførende eller konsekvent å bruke kondom. Det haster med en randomisert studie som kan vise om posteksposisjonell behandling er et alternativ i situasjoner der mulighetene ovenfor ikke ble benyttet eller ikke var til stede, som etter voldtekt.

Preben Aavitsland

Anbefalte artikler