Antibiotikaresistens - et problem på fremmarsj

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    For annen gang dette året beskrives problemer knyttet til infeksjoner med vankomycinresistente enterokokker (VRE) oginfeksjoner med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) i Tidsskriftet (1, 2).

    Susanne Gjeruldsen og medarbeidere beskriver i tillegg økende problemer med gule stafylokokker med nedsatt følsomhetfor meticillin (3). De har siden 1994 registrert økende forekomst av gule stafylokokker med nedsatt følsomhet formeticillin i bakteriologiske dyrkingsprøver ved Ullevål sykehus. Selv om deres resultater ikke tyder på atkonvensjonell behandling med betalaktamasestabile penicilliner fører til behandlingssvikt, økt morbiditet ellermortalitet, uttrykker de bekymring for at dette kan komme til å skje i fremtiden.

    I sin artikkel (2) viser Vidar Ormaasen og medarbeidere at meticillinresistente gule stafylokokker også kan giinfeksjoner utenfor sykehus. Etter flere mislykkede behandlingsforsøk av en sekundærinfisert otitis media medmeticillinresistente gule stafylokokker, ble det gitt behandling med vankomycin i 18 dager.

    Stig Harthug og medarbeidere gir i sin artikkel (1) en oversikt over infeksjoner i Norge forårsaket avmultiresistente enterokokker. Forfatterne presenterer seks pasienter med infeksjoner og tre pasienter med bærerskap medvankomycinresistente enterokokker som er påvist ved norske sykehus hittil. Det er beroligende å konstatere atmiljøundersøkelser ved sykehusene viser at slike stammer foreløpig ikke er vanlig forekommende blant norske pasienter.Forfatterne angir på en nyttig måte hvordan vi i Norge skal kunne bibeholde den til nå relativt gode situasjonen vi harmed antibiotikaresistente bakterier.

    Imidlertid står dette i sterk kontrast til den økende fremvekst av antibiotikaresistente infeksjoner i en rekkeandre land. I USA finnes det intensivavdelinger med 20-40% vankomycinresistens blant enterokokkisolatene fra pasientermed infeksjoner. Flere mekanismer er involvert (4).

    De viktigste vankomycinresistensmekanismer er de overførbare Van A- og Van B-fenotypene som kan sitte på plasmideller kromosom. Resistensmekanismene er sammensatt og trenger et helt knippe av gener (5). Det er påvist av Van A kanoverføres til mange andre grampositive bakterier både in vitro og in vivo (4).

    Det at resistensfaktorer for vankomycinresistens fra enterokokkene skal kunne overføres til andre bakterier ogspesielt til stafylokokkene, har vært gjenstand for stor oppmerksomhet. Internasjonale forskermiljøer ble ikkeforundret da man i 1997 fikk meldinger fra Japan om at det fra en purulent sårinfeksjon hos en pasient var isolert engul stafylokokk som var vankomycinresistent. Imidlertid viste det seg at dette ikke var som fryktet, men at det var enstamme med nedsatt vankomycinfølsomhet (6, 7). Høiby og medarbeidere fant ikke disse observasjonene overraskende, danettopp Japan har et stort problem med meticillinresistente gule stafylokokker som bare kan behandles med vankomycin ogderav følgende overforbruk av dette legemiddelet.

    Da meticillinresistente gule stafylokokker ikke ennå er endemisk i vårt land, brukes heldigvis vankomycin relativtsjelden her. Imidlertid kan dette være forbigående hvis vi må øke vankomycinbruket vårt for å håndtere infeksjoner medmeticillinresistente gule stafylokokker. Ormaasen og medarbeideres kasuistikk er et eksempel på det (2).

    Gjennom Meldingssystem for smittsomme sykdommer har vi sett at insidensen av infeksjoner med meticillinresistentegule stafylokokker i 1998 har vært økende sammenliknet med den årlige insidensen i perioden 1995-97 (8). Flertallet avtilfellene i 1995-97 var smittet i utlandet. I 1998 har utviklingen endret seg i retning av at 62% av pasientene ersmittet i Norge. Hvis en slik utvikling fortsetter etter observasjonene fra første halvår, vil vi i 1998 få mer enn enfordobling av antall MRSA-infeksjoner sammenliknet med tidligere år.

    Det er fristende å se fremveksten av MRSA-infeksjoner i Norge og VRE-infeksjoner i sammenheng. Det uheldige kan bliat vi må bruke mer vankomycin for å håndtere våre MRSA-infeksjoner med den konsekvens at vi også fårvankomycinresistente stafylokokkproblemer i tillegg til en mulig fremmarsj av vankomycinresistenteenterokokkinfeksjoner.

    I historisk perspektiv er ikke utvikling av antibiotikaresistente bakterier noe nytt. Den kjente britiskebakteriolog Alexander Fleming som oppdaget penicillinet, advarer i et intervju i The New York Times i 1945 om atmisbruk av penicillin kan lede til seleksjon og fremvekst av penicillinresistente mutanter av bakteriene. Dette haddehan allerede observert i sitt laboratorium (9).

    Harthug og medarbeidere (1) anfører at det viktigste tiltak mot utvikling av antibiotikaresistente bakteriergenerelt og for spesifikt å hindre etablering av vankomycinresistente enterokokker, er en rasjonell antibiotikabruk ogspesielt restriktiv bruk av glykopeptidantibiotika.

    I Tidsskriftet har man i en årrekke fremhevet betydningen av en rasjonell antibakteriell terapi. Det ble fremhevetat de viktigste bivirkningene ved antibiotikaterapi var de mikrobiologiske, og at ved ukritisk bruk av slike midler fårman lett resistente bakteriestammer. Seleksjon spiller den største rollen. Seleksjonspresset foregår ved påvirkning avantibiotika, og resistente bakterier velges derfor ut hos pasienter som får antibiotikaterapi og i miljøer derantibiotika brukes meget (10).

    Ifølge Shlaes & Rice (11) har det aldri tidligere vært en trussel av en slik dimensjon mot vår mulighet til åbehandle pasienter med bakterielle infeksjoner som man til nå har erfart i enkelte land.

    I Norge er det i dette perspektivet vi må se arbeidet med å bremse opp for antibiotikaresistensproblemet. Her skullevi ha de beste muligheter, da disse problemene ennå ikke er særlig fremtredende. Regjeringen har bestemt at det skallages en koordinerende plan for å motvirke antibiotikaresistens i Norge. Arbeidet er i gang og forutsettes fullførtinnen utgangen av 1998.

    Arve Lystad

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media